便秘系列之三：懷孕與便秘

便秘系列之三

懷孕與便秘
便秘在女性的盛行率約為男性的兩到三倍，而在青春期之前，卻是小男生便秘的比率叫小女生為高。原因為何有許多種說法。但是最多被認同的是體內賀爾蒙的影響。男女之間最大的不同是開始出現在青春期；在此時，男性由於睪固酮的影響之下，開始出現男性性徵：包含鬍子、聲帶、喉節、肌肉增長與毛髮增長等等。女性也是因為卵巢卵子的成熟進入月經週期，女性賀爾蒙如黃體激素、雌激素等等影響下，開始女性性徵的發育。

由於在女性的便秘患者當中，有相當比例的部分是起始於青春期前後，這也是為何在臨床觀察時發現女性便秘盛行率比男性為高的同時，開始懷疑是否因為是女性賀爾蒙影響了排便習慣。而且，女性在懷孕期間，便秘的比例增加的現象更進一步讓我們懷疑是否體內賀爾蒙的變化是導致便秘的主要因素。

之前的文章內容我們提到便秘的成因是多樣性的。在女性，一個廣泛性的調查發現，懷孕的婦女其便秘的盛行率可能高達40%【7】，那麼相對於一般民眾介於15%~20%的盛行率，約高出兩倍。原因是什麼呢？為何懷孕的女性來到婦產科門診時，除了噁心症狀之外最常見的症狀就是便秘呢？原因可以是以下幾個因素：

一、 懷孕時性賀爾蒙變化在腸道的蠕動與傳導上的影響

二、 因為胎兒與胎盤長大造成的機械性壓迫因素

三、 飲食的因素，包含水分、纖維攝取的影響

四、 身體運動量減少的影響

那麼體內的性賀爾蒙在腸道的運動上是扮演怎樣的角色呢？八零年代末期，兩篇有關於月經週期與腸道蠕動的研究【1-2】發現，儘管雌激素〔progesteron〕在體內濃度在濾泡期與黃體期有明顯的不同，卻發現其腸道蠕動速度並無明顯不同。相似的研究認為，儘管懷孕晚期時女性體內的雌激素濃度遠高於懷孕初期，臨床上卻是懷孕初期與中期時的便秘現象遠比懷孕後期嚴重，因此，雌激素在腸道蠕動所扮演的角色也許並不十分重要。

那相對於腸道蠕動速度，雌激素在對於腸道的平滑肌肉卻是扮演著抑制其收縮的角色【3-4】，但是這也僅止於動物試驗上的發現，在人體身上的表現上卻是不如動物身上般明確。

水分的吸收在懷孕的女性大腸是比一般人為高的【5】，這是因為體內雌激素影響之下造成，體內醛固酮（aldosterone）增加，促使水分吸收增加。也因此造成大便乾硬而不易排出。

至於機械性因素。由於胎兒成長子宮變大因而影響了大腸內“成形大便”的向前移動，因而造成便秘。此外，臨床上發現在多產的婦女身上其便秘狀況也比單一次生產或是未曾生產的婦女嚴重，這也許是因為子宮因胎兒成長變大變重，進一步影響到骨盆腔肌肉神經因受到長期壓力壓迫，不僅造成神經肌肉損傷而是便秘嚴重度增加，也可能因為便秘時的過度用力進一步造成神經損傷而使症狀更為嚴重。

食物的影響，一般相信因為食物中的不可消化纖維因為在懷孕時期的攝取減少而導致便秘的發生，但是這樣的觀察發現通常是在嬰兒出生後，母親因為忙碌於照顧小孩而疏於飲食上的均衡。此外，許多懷孕婦女會攝取較多的鐵劑作為懷孕期間的營養補充也許是促成便秘的飲食因素之一。

運動可以促進腸道蠕動，但是僅限於輕度且適量的運動，研究顯示【6】高強度運動（心跳達130~140/每分鐘，持續達三十分鐘）反而會使的腸道蠕動的速度便慢。

臨床評估

完整的病史包含完整的描述與便秘相關的腸道症狀，時間，頻率與相關因子是非常重要的，此外過去的病史包含甲狀腺低下、糖尿病等等也要詳細問知。理學檢查應包含會陰部、肛門外觀檢查、指診包含擴約肌功能等檢查。

檢驗方面應包含甲狀腺、血糖、鈣離子、鎂離子等等，應避免有放射線暴露的檢驗，也應避免腸鏡檢查，除非是懷疑有腸道腫瘤。如有必要，也可以運用核磁共振（MR）來檢查。

治療

飲食建議包含攝取水分、纖維等等。水分的攝取可以從食物或是飲料中去攝取，而纖維的增加雖然相信可以治療便秘，可是卻也可能會有導致腹脹、腹痛的情形。還有適度的運動也會有幫助。

藥物的使用則僅限於使用在症狀嚴重的懷孕婦女身上。藥物的使用原則應包含有效度、不會導致畸胎、不會經乳汁分泌以及耐受性良好等等。下列為常見藥物的安全性分類。

Laxative in Pregancy
Safe	Caution	Unsafe
Lactulose	Saline osmotic	Anthraguinone
Glycerin	Castor oil	Tegaserod
PEG	Senna
Bulking agent	Docusate Sodium

結論：懷孕時便秘的發生率較高，可能的原因是多重因素包含體內賀爾蒙、機械性因素、飲食與運動等等，治療上盡量是避免藥物的使用以及建議攝取足夠的水分、纖維再配合運動。藥物使用要小心可能對胎兒與母體造長的影響，完整的症狀評估與病史才是正確治療的最高原則。

參考資料

1. Hinds JP, Stoney B & Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonic transit? Am J Gastroenterol 1989; 84: 123–126.

2. Kamm MA, Farthing MJ & Lennard-Jones JE. Bowel function and transit time during the menstrual cycle. Gut 1989; 30: 605–608.

3. Gill RC, Bowes KL & Kingma YJ. Effect of progesterone on canine colonic smooth muscle. Gastroenterology 1985; 88: 1941–1947.

4. Scott LD, DeFlora E & Lester R. Pregnancy, sex steroids and contractility of rat colon. Dig Dis Sci 1982; 27: 660A. [Abstract].

5. Arnaud MJ. Mild dehydration: a risk factor of constipation. Eur J Clin Nutr 2003; 57: S88–S95.

6. Bonen A, Campagna P, Gilchrist L et al. Substrate and endocrine responses during exercise at selected stages of pregnancy. J Appl Physiol 1992; 73(1): 134–142.

7. Carret C, Diarmuid O’Donoghue. Constipation and pregnancy. Best Prac & Resear Clic Gastroent 2007; 21(5): 807-818.