就如同希波克拉底所說說：“腸道隨著年紀增長而懶惰”在老年人的便秘似乎是一個十分常見的問題。有趣的是許許多多的研究都沒有針對老年人這一族群作一完整的盛行率調查，也因為資料與定義上的差異，在盛行率的數據上有很大的不同。不過有一件事情是肯定的，那就是便秘會造成老年人生活品質的下降【1,2】。
年紀會在腸道的結構與功能上造成影響嗎？其實是眾說紛紜的而沒有一定的結論。有一些觀察研究發現腸道的蠕動在老年人是比年輕人慢【3】，但是也有持相反意見的觀察【4,5】。有一些觀察發現老年人的直腸感受度變差，擴約肌功能也一起變差，但是這並不是造成便秘的原因，反而可能是大便失禁的因素。【6-10】。基本上，年紀在腸道上造成的影響是一定的，只不過大部分因年紀造成的變化都不是造成老年便秘的主因。因為許多人的便秘症狀是多重因素造成。
同樣的，老年人發生的便秘原因可以區分為原發型便秘與次發型便秘。原發型便秘又區分為三大類，而且彼此之間也可能會有重複發生的情形。
原發型之腸道正常蠕動型：這是最常見的一種原發型便秘，約佔原發型便秘的六成左右，一般表現是以腹脹、腹痛（？）、硬便為主要表現，與便秘為主要表現的腸躁症表現類似，但是主要區分是腸躁症患者在解便後會有緩解的現象而便秘患者則不會。
原發型便秘之腸道蠕動緩慢型。此一種便秘主要特色是腸道蠕動緩慢，原因有許多，主要是控制腸道蠕動的神經與其傳導物質的變化所導致。通常此類病患對於藥物的治療有頑抗性，但是此一類型病患除便秘症狀表現外，不會有腹脹、腹痛症狀出現。
原發型之出口阻塞型便秘。這主要是因為骨盆腔肌肉群協調不良所造成。排便的過程需要反射性外擴約肌放鬆以及恥骨直腸肌放鬆，配合盆底壓力上昇以及一連串反射與自主動作才能順利完成排便，任何一步驟的異常都會造成排便困難。此一型便秘患者主要的表現是排便有阻塞感以及排便不乾淨的感覺。常見的相關因素有肛裂、痔瘡、直腸脫垂等等。
次發型便秘原因很多，可區分為腸胃道病變，如腸癌、腸憩室、巨腸症、發炎或感染造成的狹窄…等等。神經系統病變，如自律神經病變、巴金森氏症、腦中風、憂鬱症、失憶症、脊椎病變…等等。肌肉病變如皮肌炎、多發性硬化症、amyloidosis…等等。內分泌與代謝病變，如糖尿病、甲狀腺功能低下、副甲狀腺功能過高、高血鈣、低血鉀、慢性腎功能不全…等等。以及藥物之副作用，如鴉片類止痛劑、制酸劑、抗憂鬱劑、利尿劑、抗巴金森氏症藥物…等等。
便秘在老年人身上會造成什麼問題呢？除前面提到了生活品質的降低外，還有常見的問題如大便嵌塞與大便失禁。先談大便嵌塞，因為大便累積在腸道裡，特別是直腸部位，造成大便嵌塞，時間一久，不僅會造成腸道阻塞，腹部腸道嚴重膨脹，甚至導致腸道壞死引發敗血症而危及生命。此外，累積在直腸部位的糞便會因為壓力性壓迫腸道造成腸道潰瘍而引發出血；另外也會因為長期間直腸過度擴張造成直腸感應失常而引發更為嚴重的便秘；至於大便失禁，除因為直腸大便嵌塞導致之大便高流動性失禁外，也可能因為直腸骨盆部位的神經病變而導致大便失禁。
由於老年人可能的疾病史、用藥史遠比一般群眾複雜，所以詳細且完整的病史詢問遠比檢查更為重要，此外，由於老年人是多種癌症好發的族群，特別是針對腸癌的篩檢，就特別重要。一般而言，新發作的便秘患者，特別是在老年人身上時，一定要做一完整的大腸鏡檢查，以確保此一症狀並非腸道病變所導致的問題。
治療老年人的便秘，主要的目標並不是根治其問題，而是希望藉由改善其便秘情況而得到生活品質的改善。當然這並不是指老年人便秘的治療是治標不治本，而是指在一定的情形之下，考量老年人可能有多重器官衰老或是多種慢性疾病的情況之下而採用相對較為保守的治療。但如果像是大腸直腸癌症等需要積極治療的疾病，其治療準則依然與一般群眾一樣沒有改變。
非藥物治療：
主要是以藉由增加食物中不溶性纖維含量、增加水分的攝取以及適度的運動來改善。食物纖維對於治療的效果並非一定有效，而且增加食物纖維可能會造成腹脹、腹痛、排氣增加的情形。特別是當有大便嵌塞的病患，更應該要先將嵌塞大便清除才能增加食物中纖維含量。此外如果有巨結腸症、不明原因腸道阻塞的老年人，更不應該增加其食物中纖維，反而應限制其纖維攝取。
至於水分的攝取是否會改善排便情形也是有一些爭議，但是在老年人身上常見到有缺水的現象，因此增加水分也視為一種非藥物的治療。但是要小心在老年人身上，常見的鬱血性心臟病、心臟衰竭、肝硬化或是腎臟衰竭等，就不應該建議增加水分攝取。
適度運動可以促進腸道蠕動因而改善便秘狀況。根據一項研究顯示，運動的效果會與運動強度成反【12】，在不同年紀也會有不同效果【11】。可是許多老年人因為器官衰老或是神經病變（如中風）使的其運動機能受到很大的限制，這也是老年人便秘盛行率較高的因素之一。
藥物的治療：
基本上藥物的治療依藥物作用機轉可以區分為六大類。
一、 纖維補充或是增加體積藥物：主要是天然纖維或是合成纖維；基本上效果與增加食物攝取纖維效果相近。也有相似的副作用。作用機轉是藉由增加腸道內不可分解的纖維與水分而改善便秘。
二、 滲透壓型瀉劑：包含PEG3350, lactulose, magnesium citrate, glycerol, magnesium phosphate 等等。主要是藉由增加腸道內水分改善便秘。
三、 刺激型瀉劑：包含Senna, Biscodyle等等。這是最被廣泛使用的藥物，雖然文獻的回顧中對於其使用安全與療效依然有疑義。這一類藥物是藉由刺激大腸神經來改善蠕動與便秘。使用此一類藥物在一些文獻中顯示會造成腸道結構與神經的永久性改變。且在動物實驗中也顯示這當中的某一種類藥物會增加腸黏膜病變因而增加罹患腸癌的機會。臨床上使用要特別小心。
四、 軟便劑：這裡所謂的軟便劑不是指一般為增加腸道內水分含量而使用的藥物，這裡所指的是如Liquid paraphin等不被吸收的液體物質，藉由與糞便混和增加重量與體積達到效果。臨床上使用要特別注意在失能的老人身上，因為發生吸入性肺炎的機會可能會增加。
五、 促進腸胃蠕動的藥物：一般是用於治療胃排空不良、胃酸逆流等病症，但是一些研究顯示可以藉由上消化道刺激蠕動的結果達到緩解便秘的效果。
六、 其他類藥物：如秋水仙素、cytotec、Amtiza等等。
基本上治療原則是以纖維補充以及低劑量滲透壓型瀉劑為主，特別是PEG3350在大型臨床試驗中，證實其效果良好也相對較為安全。此外Lactulos也是常被使用於治療便秘的藥物之一。
結論：老年人罹患便秘的比例比一般群眾為高，但是受限於極少數的研究文獻是以老年人為對象，因此真正的盛行率調查依然付之闕如。另外，目前為止仍然沒有一項治療便秘的藥物在臨床研究上是完美的適用於每一種類型病患。再加上老年人可能因為多重器官衰弱與多重慢性疾病，更增加了治療上的困難。
基本上有幾個治療原則：
1. 詳細完整的疾病史、藥物史是診斷治療的最高原則，包含生活形態與飲食日誌。
2. 避免不必要的侵入性檢查。
3. 治療以改善症狀為主要目的。
4. 小心使用藥物，在條件允許下，使用纖維補充或是低劑量的滲透壓型瀉劑。避免使用過度的刺激型瀉劑。
最後希望所有的老年人都可以因而獲得最佳的治療而改善生活水準。
參考資料：
1. O’Keefe EA, Talley NJ, Zinsmeister AR, et al. Bowel disorders impair functional status and quality of life in the elderly: a population-based study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: M184-9
2. Wolfsen CR, Barker JC, Mitteness LS. Constipation in the daily lives of frail elderly people. Arch Fam Med 1993; 2: 853-8
3. Madsen JL. Effects of gender, age and body mass index on gastrointestinal transit times. Dig Dis Sci 1992; 37: 235-8
4. Brogna A, Ferrara R, Bucceri AM, et al. Influence of aging on gastrointestinal transit time. An ultrasonographic and radiologic study. Invest Radiol 1999; 34: 357-9
5. Meir R, Beglinger C, Dederding JP, et al. Age- and sex-specific standard values of colonic transit time in healthy subjects. Schweiz Med Wochenschr 1992; 122: 940-3
6. McHugh SM, Diamant NE. Effect of age, gender and parity on anal canal pressures. Contribution of impaired anal sphincter function to faecal incontinence. Dig Dis Sci 1987; 21: 726-36
7. Lundberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum 1989; 32: 737-42
8. Haadem K, Dahlstrom JA, Ling L. Anal sphincter competence in healthy women: clinical implications of age and other factors. Obstet Gynecol 1991; 78: 823-7
9. Ryhammer AM, Laurberg S, Sorensen FH. Effects of age on anal function in normal women. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 225-9
10. Bannister JJ, Abouzekry L, Read NW. Effect of ageing on anorectal function. Gut 1987; 28: 353-7
11. Brown WJ, Mishra G, Lee C, et al. Leisure time physical activity in Australian women: relationship with well being and symptoms. Res Q Exerc Sport 2000; 71: 206-61
12. Derbyshire E, Davies J & Costarelli V. Diet, physical inactivity and the prevalence of constipation throughout and after pregnancy. Matern Child Nutr 2006; 2: 127–134.
2010年5月29日 星期六
2010年5月27日 星期四
益生菌的迷思
益生菌被認為具有腸道功能改善的效果，包含抑制有害細菌增長、間隔腸黏膜與有害細菌或有害物質接觸、增加黏膜功能與處進免疫功能等效果【4】。的確，人類腸道中存在有許多的細菌，有一些是人體必須的，有一些是對人體有害的，益生菌的名稱來源就是於至於這一類細菌在適度的攝取之下，對於人類宿主是有幫助的（2001 FAO/WHO的定義）。目前已知的益生菌作用包含在大腸腸道內消化人體無法消化的纖維，促進維生素吸收與增進長黏膜生長等功能。
益生菌如何改善便秘呢？一些研究發現便秘患者的腸道細菌分佈與菌種跟正常排便習慣的人不同，這是把益生菌運用於治療便秘的主要假設。但是由於腸道內細菌種類甚多且其交互作用並不十分瞭解，所以這一治療方式與機轉並無法藉由試驗得到確切證實。目前唯一有較明確證據的是針對B. animalis DN173010菌株的研究發，現此一菌種可以改善腸道蠕動的速度因而得以治療便秘【8】。
對於益生菌在便秘患者身上的治療效果，2008年一篇對266位依照Rome Criteria II定義的女性便秘患者研究，發現飲用含有益生菌優格飲品的女性其排便的軟硬度獲得改善，腹痛情形也有改善【1】。另外較早之前的一篇研究報告【2】（2003）顯示在七十位罹患便秘的患者當中，有大約三成病患自我評估認為其便秘狀況有所改善。另一篇2005年針對老年人研究顯示約四分之一的便秘病患獲的症狀改善。【3】
2010年一篇回顧性研究發現【7】，在現今還沒有大規模研究報告出現之前，所有的小規模研究報告均指出一個有限度的排便頻率增加與排便滿意度改善，沒有足夠的明確證據告訴我們此一治療是確實有效而且無副作用的！而且，在兒童的便秘研究上，更是顯示出其效果的不明確與有效程度的侷限性【5-6】。
此外，益生菌的安全性也應該列入治療運用時的考量，大多時候益生菌被認為是相對安全的，但是對於免疫不良的病人或是加護病房的病人，就應該盡量避免使用。
但是最大的問題是，益生菌在對於腸道便秘患者的過度治療效果渲染！！到目前為止仍然沒有一篇完整的大規模雙盲測試能給我們足夠的證據證實益生菌治療便秘是有效的。最大的好處到目前為止，也只是告訴我們在大約四分之一到二分之一的病患身上可以見到改善腹部脹痛的情況（針對便秘患者），最大程度的改善也只不過是改善了大便的軟硬度而已（也只不過是百分之二十五左右）。而且這一些試驗大多是由製造益生菌產品的藥廠所贊助，對許多實驗中可能產生的副作用也大多沒有被報告出來。此外許多試驗設計不良，沒有對照組以及缺乏針對治療結果分析等等因素，都是目前缺乏關鍵證據證實其療效的原因。
結論：目前為止，益生菌與益生源等產品都是屬於研究中的治療藥物（或是食品？），一般大眾不應該相信報章媒體或是廣告過於誇大的報導！！以免花了錢卻是沒有或的療效甚至還延誤了醫治的時間。
參考資料
1. De Paula JA, Carmuega E, Weill R: Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam 2008, 38:16-25.
2. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ: Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003, 17:655-659.
3. Ouwehand AC, Lagstrom H, Suomalainen T, Salminen S: Effect of probiotics on constipation, fecal azoreductase activity and fecal mucin content in the elderly. Ann Nutr Metab 2002, 46:159-162.
4. Sartor RB: Probiotic therapy of intestinal inflammation and infections. Curr Opin Gastroenterol 2005, 21:44-50.
5. Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007; 49: 485-490
6. Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146: 364-369
7. Anna Chmielewska, Hania Szajewska: Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010 January 7; 16(1): 69-75
8. Bouvier M, Meance S, Bouley C, Berta JL, Grimaud JC. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN173010 on colonic transit time in healthy humans. Biosci Microflora 2001; 20: 43-48
益生菌如何改善便秘呢？一些研究發現便秘患者的腸道細菌分佈與菌種跟正常排便習慣的人不同，這是把益生菌運用於治療便秘的主要假設。但是由於腸道內細菌種類甚多且其交互作用並不十分瞭解，所以這一治療方式與機轉並無法藉由試驗得到確切證實。目前唯一有較明確證據的是針對B. animalis DN173010菌株的研究發，現此一菌種可以改善腸道蠕動的速度因而得以治療便秘【8】。
對於益生菌在便秘患者身上的治療效果，2008年一篇對266位依照Rome Criteria II定義的女性便秘患者研究，發現飲用含有益生菌優格飲品的女性其排便的軟硬度獲得改善，腹痛情形也有改善【1】。另外較早之前的一篇研究報告【2】（2003）顯示在七十位罹患便秘的患者當中，有大約三成病患自我評估認為其便秘狀況有所改善。另一篇2005年針對老年人研究顯示約四分之一的便秘病患獲的症狀改善。【3】
2010年一篇回顧性研究發現【7】，在現今還沒有大規模研究報告出現之前，所有的小規模研究報告均指出一個有限度的排便頻率增加與排便滿意度改善，沒有足夠的明確證據告訴我們此一治療是確實有效而且無副作用的！而且，在兒童的便秘研究上，更是顯示出其效果的不明確與有效程度的侷限性【5-6】。
此外，益生菌的安全性也應該列入治療運用時的考量，大多時候益生菌被認為是相對安全的，但是對於免疫不良的病人或是加護病房的病人，就應該盡量避免使用。
但是最大的問題是，益生菌在對於腸道便秘患者的過度治療效果渲染！！到目前為止仍然沒有一篇完整的大規模雙盲測試能給我們足夠的證據證實益生菌治療便秘是有效的。最大的好處到目前為止，也只是告訴我們在大約四分之一到二分之一的病患身上可以見到改善腹部脹痛的情況（針對便秘患者），最大程度的改善也只不過是改善了大便的軟硬度而已（也只不過是百分之二十五左右）。而且這一些試驗大多是由製造益生菌產品的藥廠所贊助，對許多實驗中可能產生的副作用也大多沒有被報告出來。此外許多試驗設計不良，沒有對照組以及缺乏針對治療結果分析等等因素，都是目前缺乏關鍵證據證實其療效的原因。
結論：目前為止，益生菌與益生源等產品都是屬於研究中的治療藥物（或是食品？），一般大眾不應該相信報章媒體或是廣告過於誇大的報導！！以免花了錢卻是沒有或的療效甚至還延誤了醫治的時間。
參考資料
1. De Paula JA, Carmuega E, Weill R: Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam 2008, 38:16-25.
2. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ: Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003, 17:655-659.
3. Ouwehand AC, Lagstrom H, Suomalainen T, Salminen S: Effect of probiotics on constipation, fecal azoreductase activity and fecal mucin content in the elderly. Ann Nutr Metab 2002, 46:159-162.
4. Sartor RB: Probiotic therapy of intestinal inflammation and infections. Curr Opin Gastroenterol 2005, 21:44-50.
5. Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007; 49: 485-490
6. Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146: 364-369
7. Anna Chmielewska, Hania Szajewska: Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010 January 7; 16(1): 69-75
8. Bouvier M, Meance S, Bouley C, Berta JL, Grimaud JC. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN173010 on colonic transit time in healthy humans. Biosci Microflora 2001; 20: 43-48
便秘系列之四：藥物的實證
便秘之所以一直不被重視的最大因素就是因為治療的濫用！！坊間許多藥局、電視以及電台的廣告藥物都被強調於治療便秘的效果，就連一些食品也都被賦予了治療的效果。試問這一些廣告藥物、食品如此有效又方便，那麼為何便秘的盛行率如此廣泛?
很可惜的是在現今所擁有的文獻記載當中，有關於常用的便秘藥物研究非常稀少，而且廣泛性雙盲高效度試驗也幾乎是付之闕如。以目前僅有的資料來分析，幾乎一些常用的藥物都不被認為具有長期且安全的療效，更遑論坊間一些強調天然草本的食品藥物（仔細去研究其成分，大多是含有現今常用便秘藥物做為主要成分）。當然，這與國內食品藥物管理局的規定有關，大部分的業者是以一些原料來標示（有一些便秘藥物本來就是從天然植物提煉出來的有效成分，如燕麥、車前子、決明子、大黃、婆蘋（sterculia）等等）。
一般而言，治療便秘最先要採取的方式是藉由飲食與生活習慣的改變來治療，其次才是依照診斷結果來進行藥物或是生理回饋治療，依照診斷，假如便秘屬於腸道蠕動的問題，則原則上是以藥物為主，如果是骨盆腔問題則是以生理回饋治療為主。如果效果不佳又再加上有明確的證據證實是解剖學上的病變，則最後才可以採用手術方式來治療。
治療便秘藥物可以區分為幾個大類。
一、 增加體積藥物（Bulk agent）
二、 軟便劑（stool softner）
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）
五、 其他類
2005年出現的兩篇文獻試圖藉由已發表過的文獻來分析回顧這一些藥物的安全性與有效度。【1-2】。下面就是綜合這兩篇文章的結論。
一、 增加體積的藥物（Bulk agent）:主要是纖維組成的藥物，市面上的藥物當中有psyllium(車前子種子的外膜，美國商品名metamucil)、Bran(麥麩)、合成纖維類（methylcellulos、Calcium polycarbophil）。台灣主要是Normacol plus(樂瑪可，含大黃與婆蘋的抽取物)與fybogel(成分主要是Psyllium)。這一類藥物主要的作用是藉由此類纖維在腸道中不被細菌或是人體酵素所消化，再加上因為纖維可以幫助把水分保留在腸道內，增加糞便的重量與體積，藉以幫助排便，達到緩解便秘的效果。治療的重點在於這一類纖維不被體內酵素或是腸道細菌所消化，才能達到治療便秘的效果。依照文獻回顧的分類，這當中只有psyllium是屬於具有中等有效與相對安全的特性。其他種類的纖維均被認為屬於不確定藥效或是無效的藥物。此外此類藥物絕對禁止使用於腸道阻塞的病患身上。
二、 軟便劑（stool softner）：主要是Docusate sodium 與Docusate calcium (美國商品名Colace)。此類藥物的作用在於兩方面，首先，它能夠軟化過硬的糞便介面，使其容易吸收水分而達到軟化的效果；其次可以幫忙促進大腸蠕動而達到促進排便的效果。這一些藥物在台灣並沒有上市。而且文獻中也沒有針對此一藥物的高效度臨床試驗，所以此類藥物被歸類於無效或是效果不明的藥物。
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）：此類藥物包括有Magnesium hydroxide（過氧化鎂）、Lactulose、Polyethylene glycol（克腸清粉劑）、Sorbitol等等。台灣有的藥物包括克腸清（PEG）、杜化液或樂可樂舒（Lactulose），鎂鹽類如Magnesium citrate（鎂福）、MGO（氧化鎂）、MgHO（氫氧化鎂）、Fleet Phospho-soda(佛利特護舒達)等等。基本上此類藥物主要的作用是在於利用腸道內滲透壓大於腸壁細胞的作用下，促使水分吸收減少甚至是讓腸壁細胞的水分滲透到腸道內。但是理想的狀況下是這一些離子不被腸道所吸收，但是臨床上或多或少都會被腸道所吸收，也因此此類藥物的使用上要特別注意。特別是這一些離子被人吸收後所造成的影響，如腎臟功能不佳或是有代謝性問題的患者以及懷孕的婦女。
這一類的藥物有效性與安全性為何？目前最有證據且有效的藥物就是PEG（克腸清），在多達八個臨床試驗中（其中有六個試驗是高標準廣泛性雙盲試驗）顯示，此一藥物是有效且叫不具副作用的藥物，因此被歸類於安全性高且有效的藥物。
此外，Lactulose(杜化液或樂可樂舒)，在十一項臨床試驗中顯示，其有效性較PEG為差，但是安全性則相近，所以此藥物是中等有效而安全性高之藥物。
至於鎂鹽類藥物，則由於在一些較為不良的臨場試驗中顯示出有效程度較差，且有針對於腎臟病患者使用上的疑慮，因此被歸類於效果安全性不明類藥物。
至於在台灣經常被使用於大腸鏡檢查前清腸藥物的fleet phosphor-soda (佛利特護舒達)，由於在美國因為從2006年開始，FDA就因為接到使用此一藥物造成腎臟的永久性病變，因此在2008-11月開始增列此一藥物的安全性使用原則與警語，並且由於在2004年開始出現的一系列藥害救濟訴訟，所以此類藥物已經在2009年於美國退出市場【3】。
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）：這一類藥物應該是最為古老的便秘治療藥物，主要是兩種藥物bisacodyl與senna(sennoside)，這兩種藥物台灣都有，名稱為樂可舒（Bisacodyl）以及仙賽落（sennoside）。其實坊間許多成藥也都是含有這兩種藥物其中一種。此類藥物的作用主要是在於刺激分佈於腸道的神經末端以幫助其增加蠕動速度而達到緩解便秘的效果。其副作用主要是腹痛、電解質失衡、肝臟毒性等等。長期使用是否會造成腸道反應便差或是腸道鬆弛則未有定論。Senna類藥物長期使用會造成Melanosis coli(腸黏膜變黑)的特殊現象，但是與大腸癌並無直接關係，動物實驗中有部分證實senna會造成某一種程度的致癌性，但是人體觀察中則沒有關連。此類藥物大多與纖維類（Bulk agent）合併使用於治療便秘，但是由於缺乏直接的證據顯示其長期的有效性，所已被歸類於中等有效與不確定之安全性。
五、 其他類藥物：此類藥物有Tegaserod (5-HT4 agonist，因為有心臟毒性於2007退出市場)、Cisapride（因有心臟危害已退出市場）、Mosapride（摩舒胃清）、Lubriprostone（美國商品名Amtiza）、metoclopramide (溫培朗，因可能造成嚴重的運動障礙，2009年美國FDA要求於藥品訪單上加註其危險性)。很有趣的是這一類藥物當中，其實主要包含5-HT (serotonin)的相似物，此類藥物均有心臟毒性上的疑慮，所以，原本Tegaserod在許多效度很高的臨床試驗中顯示其有效性，也因為2007年的一份研究報告【4】而被迫離開市場。至於Lubriprostone (Amtiza)是一種氯離子通道活化劑，作用於腸道黏膜上的氯離子通道，促使氯離子分泌於腸道中不被吸收，增加腸道水分而幫助排便。此藥物主要是會造成噁心、嘔吐等副作用，目前未在台灣未上市。
另外一些用治療其他疾病的藥物因為有造成腹瀉的副作用，也被少量的運用於治療便秘上。如：Colchicine (秋水仙素，用於治療急性痛風)、Misoprostol (Cytotec 用於治療胃潰瘍或是促進子宮收縮)、Erythromycin (紅黴素，用於治療嗜氧菌感染)等等，此類藥物並無大規模試驗報告，所已被歸類於效果不明以及安全性不明類藥物。
基本上，便秘的藥物治療是多樣性的。但是限於有效性與安全性的問題，在醫師開出處方前，應仔細詢回答病史、明確的診斷、以及詳細詢問藥物副作用，以期達到最佳治療效果與兼顧用藥安全。
參考資料
1.Davendra R. Satish S.C. R Efficacy and safety of traditional medical therapy for chronic constipation : Systemic Review. Am J Gastro. 2005;100:936-971
2.American college of gastroenterology Chronic constipation Task force. An evidence base approach to the management of chronic constipation in north America. Am J Gastro. 2005;100 S1-S22
3.http://www.phosphosodalawyers.com/
4.Thompson CA: Novartis suspends tegaserod sales at FDA’s request. Am J Health Syst Pharm 2007, 64:1020.
很可惜的是在現今所擁有的文獻記載當中，有關於常用的便秘藥物研究非常稀少，而且廣泛性雙盲高效度試驗也幾乎是付之闕如。以目前僅有的資料來分析，幾乎一些常用的藥物都不被認為具有長期且安全的療效，更遑論坊間一些強調天然草本的食品藥物（仔細去研究其成分，大多是含有現今常用便秘藥物做為主要成分）。當然，這與國內食品藥物管理局的規定有關，大部分的業者是以一些原料來標示（有一些便秘藥物本來就是從天然植物提煉出來的有效成分，如燕麥、車前子、決明子、大黃、婆蘋（sterculia）等等）。
一般而言，治療便秘最先要採取的方式是藉由飲食與生活習慣的改變來治療，其次才是依照診斷結果來進行藥物或是生理回饋治療，依照診斷，假如便秘屬於腸道蠕動的問題，則原則上是以藥物為主，如果是骨盆腔問題則是以生理回饋治療為主。如果效果不佳又再加上有明確的證據證實是解剖學上的病變，則最後才可以採用手術方式來治療。
治療便秘藥物可以區分為幾個大類。
一、 增加體積藥物（Bulk agent）
二、 軟便劑（stool softner）
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）
五、 其他類
2005年出現的兩篇文獻試圖藉由已發表過的文獻來分析回顧這一些藥物的安全性與有效度。【1-2】。下面就是綜合這兩篇文章的結論。
一、 增加體積的藥物（Bulk agent）:主要是纖維組成的藥物，市面上的藥物當中有psyllium(車前子種子的外膜，美國商品名metamucil)、Bran(麥麩)、合成纖維類（methylcellulos、Calcium polycarbophil）。台灣主要是Normacol plus(樂瑪可，含大黃與婆蘋的抽取物)與fybogel(成分主要是Psyllium)。這一類藥物主要的作用是藉由此類纖維在腸道中不被細菌或是人體酵素所消化，再加上因為纖維可以幫助把水分保留在腸道內，增加糞便的重量與體積，藉以幫助排便，達到緩解便秘的效果。治療的重點在於這一類纖維不被體內酵素或是腸道細菌所消化，才能達到治療便秘的效果。依照文獻回顧的分類，這當中只有psyllium是屬於具有中等有效與相對安全的特性。其他種類的纖維均被認為屬於不確定藥效或是無效的藥物。此外此類藥物絕對禁止使用於腸道阻塞的病患身上。
二、 軟便劑（stool softner）：主要是Docusate sodium 與Docusate calcium (美國商品名Colace)。此類藥物的作用在於兩方面，首先，它能夠軟化過硬的糞便介面，使其容易吸收水分而達到軟化的效果；其次可以幫忙促進大腸蠕動而達到促進排便的效果。這一些藥物在台灣並沒有上市。而且文獻中也沒有針對此一藥物的高效度臨床試驗，所以此類藥物被歸類於無效或是效果不明的藥物。
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）：此類藥物包括有Magnesium hydroxide（過氧化鎂）、Lactulose、Polyethylene glycol（克腸清粉劑）、Sorbitol等等。台灣有的藥物包括克腸清（PEG）、杜化液或樂可樂舒（Lactulose），鎂鹽類如Magnesium citrate（鎂福）、MGO（氧化鎂）、MgHO（氫氧化鎂）、Fleet Phospho-soda(佛利特護舒達)等等。基本上此類藥物主要的作用是在於利用腸道內滲透壓大於腸壁細胞的作用下，促使水分吸收減少甚至是讓腸壁細胞的水分滲透到腸道內。但是理想的狀況下是這一些離子不被腸道所吸收，但是臨床上或多或少都會被腸道所吸收，也因此此類藥物的使用上要特別注意。特別是這一些離子被人吸收後所造成的影響，如腎臟功能不佳或是有代謝性問題的患者以及懷孕的婦女。
這一類的藥物有效性與安全性為何？目前最有證據且有效的藥物就是PEG（克腸清），在多達八個臨床試驗中（其中有六個試驗是高標準廣泛性雙盲試驗）顯示，此一藥物是有效且叫不具副作用的藥物，因此被歸類於安全性高且有效的藥物。
此外，Lactulose(杜化液或樂可樂舒)，在十一項臨床試驗中顯示，其有效性較PEG為差，但是安全性則相近，所以此藥物是中等有效而安全性高之藥物。
至於鎂鹽類藥物，則由於在一些較為不良的臨場試驗中顯示出有效程度較差，且有針對於腎臟病患者使用上的疑慮，因此被歸類於效果安全性不明類藥物。
至於在台灣經常被使用於大腸鏡檢查前清腸藥物的fleet phosphor-soda (佛利特護舒達)，由於在美國因為從2006年開始，FDA就因為接到使用此一藥物造成腎臟的永久性病變，因此在2008-11月開始增列此一藥物的安全性使用原則與警語，並且由於在2004年開始出現的一系列藥害救濟訴訟，所以此類藥物已經在2009年於美國退出市場【3】。
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）：這一類藥物應該是最為古老的便秘治療藥物，主要是兩種藥物bisacodyl與senna(sennoside)，這兩種藥物台灣都有，名稱為樂可舒（Bisacodyl）以及仙賽落（sennoside）。其實坊間許多成藥也都是含有這兩種藥物其中一種。此類藥物的作用主要是在於刺激分佈於腸道的神經末端以幫助其增加蠕動速度而達到緩解便秘的效果。其副作用主要是腹痛、電解質失衡、肝臟毒性等等。長期使用是否會造成腸道反應便差或是腸道鬆弛則未有定論。Senna類藥物長期使用會造成Melanosis coli(腸黏膜變黑)的特殊現象，但是與大腸癌並無直接關係，動物實驗中有部分證實senna會造成某一種程度的致癌性，但是人體觀察中則沒有關連。此類藥物大多與纖維類（Bulk agent）合併使用於治療便秘，但是由於缺乏直接的證據顯示其長期的有效性，所已被歸類於中等有效與不確定之安全性。
五、 其他類藥物：此類藥物有Tegaserod (5-HT4 agonist，因為有心臟毒性於2007退出市場)、Cisapride（因有心臟危害已退出市場）、Mosapride（摩舒胃清）、Lubriprostone（美國商品名Amtiza）、metoclopramide (溫培朗，因可能造成嚴重的運動障礙，2009年美國FDA要求於藥品訪單上加註其危險性)。很有趣的是這一類藥物當中，其實主要包含5-HT (serotonin)的相似物，此類藥物均有心臟毒性上的疑慮，所以，原本Tegaserod在許多效度很高的臨床試驗中顯示其有效性，也因為2007年的一份研究報告【4】而被迫離開市場。至於Lubriprostone (Amtiza)是一種氯離子通道活化劑，作用於腸道黏膜上的氯離子通道，促使氯離子分泌於腸道中不被吸收，增加腸道水分而幫助排便。此藥物主要是會造成噁心、嘔吐等副作用，目前未在台灣未上市。
另外一些用治療其他疾病的藥物因為有造成腹瀉的副作用，也被少量的運用於治療便秘上。如：Colchicine (秋水仙素，用於治療急性痛風)、Misoprostol (Cytotec 用於治療胃潰瘍或是促進子宮收縮)、Erythromycin (紅黴素，用於治療嗜氧菌感染)等等，此類藥物並無大規模試驗報告，所已被歸類於效果不明以及安全性不明類藥物。
基本上，便秘的藥物治療是多樣性的。但是限於有效性與安全性的問題，在醫師開出處方前，應仔細詢回答病史、明確的診斷、以及詳細詢問藥物副作用，以期達到最佳治療效果與兼顧用藥安全。
參考資料
1.Davendra R. Satish S.C. R Efficacy and safety of traditional medical therapy for chronic constipation : Systemic Review. Am J Gastro. 2005;100:936-971
2.American college of gastroenterology Chronic constipation Task force. An evidence base approach to the management of chronic constipation in north America. Am J Gastro. 2005;100 S1-S22
3.http://www.phosphosodalawyers.com/
4.Thompson CA: Novartis suspends tegaserod sales at FDA’s request. Am J Health Syst Pharm 2007, 64:1020.
便秘系列之三：懷孕與便秘
便秘系列之三
懷孕與便秘
便秘在女性的盛行率約為男性的兩到三倍，而在青春期之前，卻是小男生便秘的比率叫小女生為高。原因為何有許多種說法。但是最多被認同的是體內賀爾蒙的影響。男女之間最大的不同是開始出現在青春期；在此時，男性由於睪固酮的影響之下，開始出現男性性徵：包含鬍子、聲帶、喉節、肌肉增長與毛髮增長等等。女性也是因為卵巢卵子的成熟進入月經週期，女性賀爾蒙如黃體激素、雌激素等等影響下，開始女性性徵的發育。
由於在女性的便秘患者當中，有相當比例的部分是起始於青春期前後，這也是為何在臨床觀察時發現女性便秘盛行率比男性為高的同時，開始懷疑是否因為是女性賀爾蒙影響了排便習慣。而且，女性在懷孕期間，便秘的比例增加的現象更進一步讓我們懷疑是否體內賀爾蒙的變化是導致便秘的主要因素。
之前的文章內容我們提到便秘的成因是多樣性的。在女性，一個廣泛性的調查發現，懷孕的婦女其便秘的盛行率可能高達40%【7】，那麼相對於一般民眾介於15%~20%的盛行率，約高出兩倍。原因是什麼呢？為何懷孕的女性來到婦產科門診時，除了噁心症狀之外最常見的症狀就是便秘呢？原因可以是以下幾個因素：
一、 懷孕時性賀爾蒙變化在腸道的蠕動與傳導上的影響
二、 因為胎兒與胎盤長大造成的機械性壓迫因素
三、 飲食的因素，包含水分、纖維攝取的影響
四、 身體運動量減少的影響
那麼體內的性賀爾蒙在腸道的運動上是扮演怎樣的角色呢？八零年代末期，兩篇有關於月經週期與腸道蠕動的研究【1-2】發現，儘管雌激素〔progesteron〕在體內濃度在濾泡期與黃體期有明顯的不同，卻發現其腸道蠕動速度並無明顯不同。相似的研究認為，儘管懷孕晚期時女性體內的雌激素濃度遠高於懷孕初期，臨床上卻是懷孕初期與中期時的便秘現象遠比懷孕後期嚴重，因此，雌激素在腸道蠕動所扮演的角色也許並不十分重要。
那相對於腸道蠕動速度，雌激素在對於腸道的平滑肌肉卻是扮演著抑制其收縮的角色【3-4】，但是這也僅止於動物試驗上的發現，在人體身上的表現上卻是不如動物身上般明確。
水分的吸收在懷孕的女性大腸是比一般人為高的【5】，這是因為體內雌激素影響之下造成，體內醛固酮（aldosterone）增加，促使水分吸收增加。也因此造成大便乾硬而不易排出。
至於機械性因素。由於胎兒成長子宮變大因而影響了大腸內“成形大便”的向前移動，因而造成便秘。此外，臨床上發現在多產的婦女身上其便秘狀況也比單一次生產或是未曾生產的婦女嚴重，這也許是因為子宮因胎兒成長變大變重，進一步影響到骨盆腔肌肉神經因受到長期壓力壓迫，不僅造成神經肌肉損傷而是便秘嚴重度增加，也可能因為便秘時的過度用力進一步造成神經損傷而使症狀更為嚴重。
食物的影響，一般相信因為食物中的不可消化纖維因為在懷孕時期的攝取減少而導致便秘的發生，但是這樣的觀察發現通常是在嬰兒出生後，母親因為忙碌於照顧小孩而疏於飲食上的均衡。此外，許多懷孕婦女會攝取較多的鐵劑作為懷孕期間的營養補充也許是促成便秘的飲食因素之一。
運動可以促進腸道蠕動，但是僅限於輕度且適量的運動，研究顯示【6】高強度運動（心跳達130~140/每分鐘，持續達三十分鐘）反而會使的腸道蠕動的速度便慢。
臨床評估
完整的病史包含完整的描述與便秘相關的腸道症狀，時間，頻率與相關因子是非常重要的，此外過去的病史包含甲狀腺低下、糖尿病等等也要詳細問知。理學檢查應包含會陰部、肛門外觀檢查、指診包含擴約肌功能等檢查。
檢驗方面應包含甲狀腺、血糖、鈣離子、鎂離子等等，應避免有放射線暴露的檢驗，也應避免腸鏡檢查，除非是懷疑有腸道腫瘤。如有必要，也可以運用核磁共振（MR）來檢查。
治療
飲食建議包含攝取水分、纖維等等。水分的攝取可以從食物或是飲料中去攝取，而纖維的增加雖然相信可以治療便秘，可是卻也可能會有導致腹脹、腹痛的情形。還有適度的運動也會有幫助。
藥物的使用則僅限於使用在症狀嚴重的懷孕婦女身上。藥物的使用原則應包含有效度、不會導致畸胎、不會經乳汁分泌以及耐受性良好等等。下列為常見藥物的安全性分類。
| Laxative in Pregancy | ||
| Safe | Caution | Unsafe |
| Lactulose | Saline osmotic | Anthraguinone |
| Glycerin | Castor oil | Tegaserod |
| PEG | Senna | |
| Bulking agent | Docusate Sodium | |
結論：懷孕時便秘的發生率較高，可能的原因是多重因素包含體內賀爾蒙、機械性因素、飲食與運動等等，治療上盡量是避免藥物的使用以及建議攝取足夠的水分、纖維再配合運動。藥物使用要小心可能對胎兒與母體造長的影響，完整的症狀評估與病史才是正確治療的最高原則。
參考資料
1. Hinds JP, Stoney B & Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonic transit? Am J Gastroenterol 1989; 84: 123–126.
2. Kamm MA, Farthing MJ & Lennard-Jones JE. Bowel function and transit time during the menstrual cycle. Gut 1989; 30: 605–608.
3. Gill RC, Bowes KL & Kingma YJ. Effect of progesterone on canine colonic smooth muscle. Gastroenterology 1985; 88: 1941–1947.
4. Scott LD, DeFlora E & Lester R. Pregnancy, sex steroids and contractility of rat colon. Dig Dis Sci 1982; 27:
5. Arnaud MJ. Mild dehydration: a risk factor of constipation. Eur J Clin Nutr 2003; 57: S88–S95.
6. Bonen A, Campagna P, Gilchrist L et al. Substrate and endocrine responses during exercise at selected stages of pregnancy. J Appl Physiol 1992; 73(1): 134–142.
7. Carret C, Diarmuid O’Donoghue. Constipation and pregnancy. Best Prac & Resear Clic Gastroent 2007; 21(5): 807-818.
便秘系列之二：造成便秘的疾病與藥物
之前的簡單介紹，我們知道了便秘是一種症狀，但是卻是有許多可能的病因會造成此一症狀，初步的區分為原發型便秘與次發型便秘。今天我們就是要來談談次發型便秘。
所謂的次發型便秘是由於已知的疾病診斷造成的便秘症狀。這包含幾個大的項目。首先我們先來談論內分泌因素。
一、 甲狀腺功能低下：表現的症狀主要是無力、怕冷、疲倦、皮膚毛髮指甲容易斷裂、情緒低落等等，後其症狀甚至有體溫低下、言語遲緩等症狀。有趣的是許多時候這一些症狀與憂鬱症有相似性，也因此有一些病患會被當成雙極情緒症候治療而投與鋰鹽類藥物，此藥物會進一步抑制甲狀腺素分泌而造成嚴重的分泌不足。甲狀腺在我們腸胃道主要是促進蠕動與消化的功能。所以功能低下時會有便秘的情況發生。
二、 糖尿病：糖尿病可以被當成是一種代謝症候群也可以是一種內分泌失調。因為在第二型糖尿病患者的體內，其胰島素的分泌濃度可以是偏高或是正常的，但是因為體細胞對於胰島素的耐受性增加，所以血液中葡萄糖的濃度便會增加，而葡萄糖濃度增加進一步造成周邊末稍血管神經病變。而第一型糖尿病就是因為體內胰島素分泌不足所造成的血糖上升。一般而言，糖尿病有三多症狀，即吃的多、喝的多與尿的多。而另一方面，糖尿病也會造成常見的三大器官病變，就是視網膜、腎臟與周邊神經病變。，其中，與便秘直接相關的是周邊神經病變造成腸道內自律神經傳導異常而引發的便秘。其實，神經病變不但會導致便秘，也會因pudendal neuropathy而導致骨盆腔肌肉協調問題而有大小便失禁的問題。
神經性因素
一、 中風：主要是因為中風病患不良於行動，再加上中樞神經對於便意感受的反應可能受損，因而造成便秘。
二、 巴金森氏症：罹患巴金森氏症的病患會因為使用L-Dopa藥物治療而導致便秘，此外疾病本身也會因降低腸道蠕動而造成便秘。
三、 神經性飲食排便習慣不良：比方說習慣性利用節食減肥的病患、或是有過度抑制排便感覺的人、甚至是絕食症狀症候（厭食症）的人都容易有中度到嚴重程度的便秘情形。
四、 脊椎損傷：脊椎損傷，特別是受傷部位在頸椎部位的病患，因為交感副交感神經反射接受到影響，所以直腸感受也因而消失，因此反射與自主排便運動都消失，因而造成排便問題。
五、 全腸道神經傳導不良：這是一種少見疾病，因為腸道控制的神經元發展不良而導致腸道蠕動不良，便秘是其臨床表徵之一。
六、 先天性腸道神經元缺損（Hirschsprung's disease）：多見於新生兒或是兒童，是腸道內神經元缺損所造常，主要因為沒有神經元來負責腸道蠕動，一般是從最靠近肛門的直腸受影響，也有直腸甚至乙狀結腸也受影響的病例。
解剖學因素
一、 腸道腫瘤或癌症：大腸或是直腸的腫瘤，當然會造成腸道阻塞而引起便秘，通常這樣子的便秘是忽然發生或是短時間內發生的，這不是因為腸腫瘤忽然間長大阻塞住腸道，而是因為經過一段時間的發展，直到腫瘤夠大，才會開始有症狀。當然這裡得要提到所謂的“警戒症狀”，包含解血便、短期內發生的便秘症狀、腸道習慣改變（如排便次數改變、原本便秘變為腹瀉等等）、年紀大於五十歲（另有一說是四十歲）、體重短期間下降達五公斤、貧血、大便混合血跡、家族癌症病史、慢性腸道發炎病史、等等。一旦出現這一些相關現象，就應該要接受完整的腸道檢查； 如全大腸鏡檢查、乙狀結腸鏡合併下消化道攝影等等。
二、 缺血性腸炎或放射線導致之腸道纖維化：一般常見於接受過下腹腔放射線治療的病患，例如子宮頸癌、攝護腺癌的病患。另一方面，如發生過缺血性腸炎的人也可能因為緩解後腸道纖維化而產生腸道阻塞的現象。隨著放射醫學的進步，近年來發生因腸道過度暴露於放射線下導致的併發症已經大為減少。
三、 慢性發炎性腸炎：如CUC（chronic ulcerative colitis, Chron`s disease）：慢性潰瘍性腸炎（CUC）或是克隆氏症都是一種慢性的腸道發炎。雖然兩者之間有一定的區分，臨床上有時候還是很難做出分別。不過不管是哪一種疾病，都有可能會因為慢性發炎的因素而導致腸道結構的改變而發生阻塞的現象。特別是克隆氏症，有較高發生小腸阻塞的機會。基本上，治療仍是以抗發炎為主，但是此類病患得要小心的是有較高機會發生腸癌。因此固定每年全大腸檢查是必須的。
四、 骨盆腔直腸肛門手術：例如子宮切除手術的婦女，罹患便秘的比例較未曾接受相關手術的人為少。此外接受過直腸手術的病患，也可能因為直腸手術後腸道管徑改變、或是肛門手術後擴約肌改變而發生便秘的情形。
五、 腹腔手術：開腹手術，特別是腸道相關的手術，都有可能因而造成腹腔內器官沾黏，特別是小腸或是乙狀結腸的沾黏，都會使的腸道蠕動受影響而發生便秘的情形。這也是腹腔鏡手術因為有較少的創傷面積，比較不易引起沾黏而逐漸受到歡迎。
藥物副作用
一、 鴉片類止痛藥：鴉片類藥物造成腸道蠕動變慢是因為藥物本身會結合腸道的鴉片類藥物受體，減低向前蠕動、減低胃排空速度、甚至降低直腸對於糞便累積的感受。
二、 抗憂鬱劑：主要是此類藥物有抗乙基膽鹼藥物的副作用，會導致腸道內乙基膽鹼受體被此類藥物佔據進而影響正常的功能。會使的腸道蠕動變慢、減少腸道分泌等等。引發便秘的表現。
三、 抗乙基膽鹼類藥物：臨床上使用的藥物可在各個方面，包含腸胃道的胃炎、憩室炎、潰瘍性腸炎。泌尿系統的膀胱炎、攝護腺炎。呼吸系統的氣喘、慢性支氣管炎。巴金森氏症與心竇速率過慢等等。如同前面的解釋，作用在腸道上的乙基膽鹼受體而造成便秘。
總之，診斷便秘病患最先的步驟就是詳細的病史詢問，這就是為何關於便秘系列第二篇要討論相關疾病的原因。
所謂的次發型便秘是由於已知的疾病診斷造成的便秘症狀。這包含幾個大的項目。首先我們先來談論內分泌因素。
一、 甲狀腺功能低下：表現的症狀主要是無力、怕冷、疲倦、皮膚毛髮指甲容易斷裂、情緒低落等等，後其症狀甚至有體溫低下、言語遲緩等症狀。有趣的是許多時候這一些症狀與憂鬱症有相似性，也因此有一些病患會被當成雙極情緒症候治療而投與鋰鹽類藥物，此藥物會進一步抑制甲狀腺素分泌而造成嚴重的分泌不足。甲狀腺在我們腸胃道主要是促進蠕動與消化的功能。所以功能低下時會有便秘的情況發生。
二、 糖尿病：糖尿病可以被當成是一種代謝症候群也可以是一種內分泌失調。因為在第二型糖尿病患者的體內，其胰島素的分泌濃度可以是偏高或是正常的，但是因為體細胞對於胰島素的耐受性增加，所以血液中葡萄糖的濃度便會增加，而葡萄糖濃度增加進一步造成周邊末稍血管神經病變。而第一型糖尿病就是因為體內胰島素分泌不足所造成的血糖上升。一般而言，糖尿病有三多症狀，即吃的多、喝的多與尿的多。而另一方面，糖尿病也會造成常見的三大器官病變，就是視網膜、腎臟與周邊神經病變。，其中，與便秘直接相關的是周邊神經病變造成腸道內自律神經傳導異常而引發的便秘。其實，神經病變不但會導致便秘，也會因pudendal neuropathy而導致骨盆腔肌肉協調問題而有大小便失禁的問題。
神經性因素
一、 中風：主要是因為中風病患不良於行動，再加上中樞神經對於便意感受的反應可能受損，因而造成便秘。
二、 巴金森氏症：罹患巴金森氏症的病患會因為使用L-Dopa藥物治療而導致便秘，此外疾病本身也會因降低腸道蠕動而造成便秘。
三、 神經性飲食排便習慣不良：比方說習慣性利用節食減肥的病患、或是有過度抑制排便感覺的人、甚至是絕食症狀症候（厭食症）的人都容易有中度到嚴重程度的便秘情形。
四、 脊椎損傷：脊椎損傷，特別是受傷部位在頸椎部位的病患，因為交感副交感神經反射接受到影響，所以直腸感受也因而消失，因此反射與自主排便運動都消失，因而造成排便問題。
五、 全腸道神經傳導不良：這是一種少見疾病，因為腸道控制的神經元發展不良而導致腸道蠕動不良，便秘是其臨床表徵之一。
六、 先天性腸道神經元缺損（Hirschsprung's disease）：多見於新生兒或是兒童，是腸道內神經元缺損所造常，主要因為沒有神經元來負責腸道蠕動，一般是從最靠近肛門的直腸受影響，也有直腸甚至乙狀結腸也受影響的病例。
解剖學因素
一、 腸道腫瘤或癌症：大腸或是直腸的腫瘤，當然會造成腸道阻塞而引起便秘，通常這樣子的便秘是忽然發生或是短時間內發生的，這不是因為腸腫瘤忽然間長大阻塞住腸道，而是因為經過一段時間的發展，直到腫瘤夠大，才會開始有症狀。當然這裡得要提到所謂的“警戒症狀”，包含解血便、短期內發生的便秘症狀、腸道習慣改變（如排便次數改變、原本便秘變為腹瀉等等）、年紀大於五十歲（另有一說是四十歲）、體重短期間下降達五公斤、貧血、大便混合血跡、家族癌症病史、慢性腸道發炎病史、等等。一旦出現這一些相關現象，就應該要接受完整的腸道檢查； 如全大腸鏡檢查、乙狀結腸鏡合併下消化道攝影等等。
二、 缺血性腸炎或放射線導致之腸道纖維化：一般常見於接受過下腹腔放射線治療的病患，例如子宮頸癌、攝護腺癌的病患。另一方面，如發生過缺血性腸炎的人也可能因為緩解後腸道纖維化而產生腸道阻塞的現象。隨著放射醫學的進步，近年來發生因腸道過度暴露於放射線下導致的併發症已經大為減少。
三、 慢性發炎性腸炎：如CUC（chronic ulcerative colitis, Chron`s disease）：慢性潰瘍性腸炎（CUC）或是克隆氏症都是一種慢性的腸道發炎。雖然兩者之間有一定的區分，臨床上有時候還是很難做出分別。不過不管是哪一種疾病，都有可能會因為慢性發炎的因素而導致腸道結構的改變而發生阻塞的現象。特別是克隆氏症，有較高發生小腸阻塞的機會。基本上，治療仍是以抗發炎為主，但是此類病患得要小心的是有較高機會發生腸癌。因此固定每年全大腸檢查是必須的。
四、 骨盆腔直腸肛門手術：例如子宮切除手術的婦女，罹患便秘的比例較未曾接受相關手術的人為少。此外接受過直腸手術的病患，也可能因為直腸手術後腸道管徑改變、或是肛門手術後擴約肌改變而發生便秘的情形。
五、 腹腔手術：開腹手術，特別是腸道相關的手術，都有可能因而造成腹腔內器官沾黏，特別是小腸或是乙狀結腸的沾黏，都會使的腸道蠕動受影響而發生便秘的情形。這也是腹腔鏡手術因為有較少的創傷面積，比較不易引起沾黏而逐漸受到歡迎。
藥物副作用
一、 鴉片類止痛藥：鴉片類藥物造成腸道蠕動變慢是因為藥物本身會結合腸道的鴉片類藥物受體，減低向前蠕動、減低胃排空速度、甚至降低直腸對於糞便累積的感受。
二、 抗憂鬱劑：主要是此類藥物有抗乙基膽鹼藥物的副作用，會導致腸道內乙基膽鹼受體被此類藥物佔據進而影響正常的功能。會使的腸道蠕動變慢、減少腸道分泌等等。引發便秘的表現。
三、 抗乙基膽鹼類藥物：臨床上使用的藥物可在各個方面，包含腸胃道的胃炎、憩室炎、潰瘍性腸炎。泌尿系統的膀胱炎、攝護腺炎。呼吸系統的氣喘、慢性支氣管炎。巴金森氏症與心竇速率過慢等等。如同前面的解釋，作用在腸道上的乙基膽鹼受體而造成便秘。
總之，診斷便秘病患最先的步驟就是詳細的病史詢問，這就是為何關於便秘系列第二篇要討論相關疾病的原因。
2010年5月18日 星期二
便秘系列之一：瞭解便秘
便秘：
古代希臘名醫希波克拉底說：“腸道隨著年紀增長而懶惰”
有人類歷史以來，便秘便隨著歷史記載而存在，人類歷史上最早的紀錄有關於便秘的治療是源於古代的埃及，至少約四千年以前，一位醫生被要求去治療法老王的便秘問題，如果治療不成功，就得要入獄。當他苦思治療方式時，他沿著尼羅河堤岸行走，他看到河邊一隻長頸水鳥把嘴打開裝滿水，再轉過長頸朝肛門部位把水噴去，他把這當成是Thoth(鳥頭人身的形象，主管知識、秘密、書寫等等的埃及神明)神的啟示，於是人類歷史上第一次被記載的灌腸治療便被運用於治療法老王的便秘，而當然獲得極佳的效果，這一位醫師便被加封為“皇家腸道守衛”。
然而歷史上最出名的便秘患者，就是“馬丁路德”。這一位帶領成千上萬基督信徒離開天主教堂的人，其最出名的反對羅馬教皇95論文，即大多是完成於其“das klo”時，也就是上廁所時。
而遠古的印度醫學“阿育吠陀”中也詳細記載了治療便秘的方式，如不要穿著緊身衣物或是勒緊皮帶，多喝水或是鮮奶，或是每天早上吃三到五顆李子乾。而在中醫當中，歷代推崇的傷寒論與金匱要略當中也都有許多辯證與治療的方式。
便秘，是一種症狀的總和，所以基本上並不能稱之為疾病，最多僅可稱之為病症。通常僅僅有一部份的便秘病患會尋求專業醫師的幫助，因此，便秘在群眾之間的盛行率調查上便有很大的差異。在北美洲，其盛行率約介於3%～28%之間，大多數調查是介於15%~19%之間。在亞洲，則是大約介於15%~20%之間。基本上東西方差異並不大。
依據Rome Criteria II 或是Rome Criteria III的定義，便秘主要是有六大症狀。包含解便時須極端用力、感覺解便排不乾淨、覺得肛門出口處有阻塞感、硬便、需要藉由手的幫忙才能順利排便以及一週排便次數少於三次等六項。
一般醫生都是以最後一個症狀，也就是次數少於每週三次為診斷標準，而大多數民眾前來求診則多是以排便困難，硬便等症狀為主訴，這也是所以造成調查上盛行率有極大差異的原因。依照美國胃腸道醫學會2005年治療準則的建議，只要是病人主訴是不滿於排便的現況，合併有上訴六大症狀之中任何兩種，就應該列便秘為診斷。
便秘既然是一種症狀，那麼造成這一症狀的原因有哪些呢？一般的區分方式可分為Primary constipation 與 Secondary constipation.。所謂原發性便秘（primary constipation）指的是沒有其他可知的病因所造成的便秘。這可以簡略區分為三大類：腸道蠕動正常型，腸道蠕動緩慢型，以及骨盆腔肌肉協調失常型。而次發性便秘（secondary constipation）則可以有內分泌失調（如甲狀腺功能低下）、電解質失調（如高血鈣症候）、腸道腫瘤（如大腸癌）、腸道手術後造成之慢性腸阻塞以及長期使用抗憂鬱劑或是嗎啡類止痛藥等藥物副作用造成之便秘等等。
在診斷便秘的過程中，最重要的是病史的完整性，除症狀表現的時間長短、強度等等之外，還要包含過去病史、手術史、藥物史、以及飲食日記等等。最重要的是要詢問是否有“警報症狀”。所謂的警報症狀包括有：短時間內腸道習慣改變、體重下降、大便出血、容易疲倦、貧血、大便有潛血反應、家族史中有癌症病史、還有年紀大於五十歲（最近有文獻指出應下降到四十歲）等等，就應該要做一完整的大腸檢查。最好是大腸鏡檢。
一般情形之下，如果沒有所謂的警報症狀出現時，應該就開始採用針對症狀的廣泛性治療。一般為期兩週時間，治療的方式以飲食習慣的改正（包含運動、每天攝取25克到35克纖維、固定要吃早餐、攝取足夠的水分等等）為主，也可以合併使用低劑量的滲透性瀉劑。如果效果不良的話，則建議作進一步檢查，包含腸道蠕動時間檢查、肛門電生理學檢查、排便攝影、直腸感應檢查等等。關於檢查的詳細情形與結果分析，留待下一次再來說明。
總而言之，便秘是一種十分擾人的症狀，針對此一病症的研究發現，罹患此一病症的人其生活品質遠比正常人為差，而且此一疾病也會因為年紀的增長而增加罹患的機會，而男女罹患比例約為一比三左右。針對此一病症的瞭解與正確診斷，才是達成治療效果的最佳利器。
2010年5月12日 星期三
尋找查理布朗
昨天sabina對我說，也許冥冥之中她就是會來到這裡。
查理布朗與露西就這樣子站在路旁的小公園
有一點斑駁的查理布朗
是應該叫尋找露西的一張圖片
我問她為什麼？
她對我說，第一、我怕熱，所以我來到有寒冷之國首都（capital of cold）之名的地方。第二、我喜歡Kevin Kern，所以我來到他住的地方，而且還有機會參加了他的小型演奏會，還與他握手擁抱以及擁有了他親筆簽名的CD。第三、我的小名叫Lucy，是Snoopy中查理布朗的女友，而Snoopy就是從此地誕生的！
凱文的親筆簽名喔！雖然他的視力不好，可是人很親切，一筆一劃寫下Sabina的名字
是喔！也許是冥冥之中有所安排吧！來到此地，不由的喜愛上此地，不管是人、是事亦或是環境，沒有一件事不喜愛的，所以，我覺得很慶幸能來到此地。
那麼Lucy呢？很可惜的是因為Snoopy在此地已經不再如此的受到歡迎，所以原本Mall裡面有的Snoopy樂園的也已經不在了，而原本在許多街道上的雕像，也不知道被送到哪裡去了？
印象中，還記得在前往州首都農夫市場外的一個公園，好像開車經過時有見到幾尊雕像，可是後來也好像不見了！還有，State fair場地中，還有見到Snoopy的雕像，最近一次就是在Snelling街上上一間藥局或是書店外見到查理布朗。但是那也是在下雪之前的事了，春天之後就沒見到了！
靜靜躺在state fair一處樹蔭下的snoopy
一直到最近，由於上班的公車路線更改，我才又見到查理布朗與露西。好久不見了！雖然有一些斑駁，但是我還是可以見到過去時的光彩，我站在Lucy前面，想要用相機把她留下來，可是我卻發現她卻怎麼也不要看著鏡頭。但是，我還是想說一聲：『你們好，好久不見』。
查理布朗與露西就這樣子站在路旁的小公園
有一點斑駁的查理布朗
是應該叫尋找露西的一張圖片
2010年5月8日 星期六
五月的第一場雪！！
好快喔！來美國的日子已經進入倒數計時，雖然每天都覺得過得很幸福，可是時間卻是飛快的流逝，來到了五月，原本一片灰灰的景色，在四月的溫暖氣候下，已經是一片青翠。
相信在台灣現在已經很炎熱了吧！可是，昨天這裡下雪了耶！晚上時我見到家裡的溫度計指數以只往下掉，再加上外面從一早就是不斷下雨，我問一下sabina，會不會下雪啊？
打開weather.com一看，還真的呢！預報說晚上十點就可能會開始下雪。哇！真的嗎？
從南國來此的我，一臉驚訝與興奮，還著實被sabina笑了！！
希望可以再見到如此的景象！！
這是今年一月份時在家附近照的！當然不可能會下那麼多雪
只是…
覺得能來這裡真好！！
相信在台灣現在已經很炎熱了吧！可是，昨天這裡下雪了耶！晚上時我見到家裡的溫度計指數以只往下掉，再加上外面從一早就是不斷下雨，我問一下sabina，會不會下雪啊？
打開weather.com一看，還真的呢！預報說晚上十點就可能會開始下雪。哇！真的嗎？
從南國來此的我，一臉驚訝與興奮，還著實被sabina笑了！！
希望可以再見到如此的景象！！
這是今年一月份時在家附近照的！當然不可能會下那麼多雪只是…
覺得能來這裡真好！！
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