直腸癌的治療，案例分享
病例
楊先生
年齡:32
性別:男
職業:臨時工
種族:台灣
過去病史:B型肝炎帶原。
主訴:排便習慣改變與持續性便秘與血便情形約有一年之久，
楊先生因上訴症狀前來胃腸科門診就醫診治，經使用軟便劑治療並安排檢查。大腸鏡檢查發現一環狀潰瘍性腫瘤，位於距離肛門口約六公分並延伸到距離肛門約十公分。因環形生長導致直腸腸道狹窄與出血。切片檢查確認為腺癌，故轉介到門診接受進一步治療。
理學檢查
年輕男性，瘦小，臉色蒼白，呈現慢性疾病病容。問診過程略顯緊張，無表情。呼吸系統與心臟系統檢查正常。腹部略顯漲大，敲擊有鼓音，無明顯硬塊或壓痛點。腸蠕動略快。肛門指診發現為正常之肛門壓力，無明顯之外部痔瘡，約略於第三指節發現一環形硬塊，與直腸周邊臟器緊密相連且為不可移動之腫瘤。
影像學檢查
直腸腫瘤的特殊性有下列幾點
一、因為直腸功能的特殊性，包含排便解便等功能。
二、周邊有許多器官與神經，例如生殖泌尿等系統與神經。
三、因為直腸，特別是下段約距離肛門口七到八公分處為腹腔外器官，再加上骨盆腔為一固定大小之空間，要接近處理病肇有其先天之困難。
直腸腫瘤的臨床期別診斷可使用的工具較大腸腫瘤多。臨床期別主要依據TNM系統。包含
T:腫瘤侵犯的深度
N:周邊淋巴腺轉移
M:遠處器官轉移
工具方面則有:
經直腸超音波(TRUS)
好處:方便，便宜，又可提供一定的準確度
壞處:需要有經驗的操作者，國內方面較缺乏。無法判斷是否有遠處轉移。
電腦斷層檢查 (CT scan)
好處:方便，幾乎所有醫療院所都有，可同時檢查局部與遠處的腫瘤情況
壞處:局部診斷準確度不佳，有其侷限。需要輻射線暴露與顯影劑幫忙。
核磁共振檢查(MRI)
好處:準確度最高，但是需要精密的直腸線圈(需自費約兩萬元)
壞處:昂貴，需要時間長。
病患接受電腦斷層檢查後，臨床診斷為T3-4N2Mx Stage IIIc的直腸癌，依照臨床指引，病患須接受手術前電療合併化療。
術前電化療的目的主要在降低其臨床期別，特別是影響侵犯的周邊器官的腫瘤以及切除時可能其環狀邊緣少於2mm的腫瘤。九零年代丹麥的研究證實了局部電療可以降低局部復發的機會，但是卻沒有證據顯示可以降低遠處轉移的機會。
為期七週的放射性治療搭配口服的化療藥物連續16週，依照2009年 Cleveland Clinic在annals of surgery(1)所發表的報告顯示在電療完成後八周可以達到最佳的腫瘤縮小效果。
楊先生在接受完術前放射線與化療合併治療後，再次接受電腦斷層掃描與血液癌胚抗原檢查，發現腫瘤有顯著縮小以及局部淋巴腺縮小。卻又發現有些許腹水出現在腹腔，這是一種不好的現象，一般而言一位年輕男性無明顯肝臟病史(雖為B型肝炎帶原卻是肝功能正常)。出現腹水第一個要想到的是病患的癌細胞有腹腔內轉移的現象。果不其然，腫瘤指數依然杵於高檔，這更間接證實病患體內腫瘤細胞活性依然十分旺盛。
楊先生接受直腸根除手術並直腸肛門吻合與分流之暫時性人工肛門。手術當中發現病患有下腹部以及骨盆腔內的腹膜瀰漫性擴散。因此同時進行下腹腔，腸繫膜以及骨盆腔之全腹膜切除手術(此為cytoreductive surgery之一部分)。
Cytoreductive surgery with intra-peritoneal chemotherapy or early post-operative intra-peritoneal chemotherapy是Dr. Sugarbaker於1995年(2)開始介紹於治療腸道腫瘤之局限於腹腔內瀰漫性擴散治療。早期的報告顯示針對於某一些腸道癌症，如盲腸之Pseudomysoma peritoni有極佳的治療效果，對於大腸直腸癌來說，達到完整的cytoreductive surgery合併腹腔內化學治療可以為這一些病患達成約25%的五年存活率，如果沒有進行此一手術，這一些病患通常無法存活超過12個月，多數死於因腹腔內瀰漫性腫瘤導致之腸阻塞。
楊先生接受完手術後順利恢復，手術後第八天出院回家。並於手術後第四週開始接受化學治療。
1、Predictive Factors of Pathologic Complete Response After Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer. Annals of Surgery • Volume 250, Number 4, October 2009
2、Peritonectomy procedure. Annals of Surgery Vol 221, No.1 p29-42, 1995
2012年4月4日 星期三
2011年12月1日 星期四
便秘病例探討
便秘的外科治療之案例探討
張先生
年齡:70
性別:男
職業:商
種族:台灣
過去病史:B型肝炎帶原，肝癌，輕度躁鬱症。
主述: 長期性便秘，多樣藥物治療無效
病 況:張先生第一次來到門診大約是四年前，情緒略顯焦躁，描述其便秘情況已有數十年之久，年輕時因為誤信人工灌腸治療，購買一台灌腸機在家裡自行灌腸治療便 秘，使用十幾年來情況卻是越來越糟。現在情況是每次如廁都要待在廁所長達數十分鐘，而且不管如何用力就是解不出來。大便形狀也不同，除了逐漸變細之外，骨 盆腔疼痛以及下腹脹痛的情形也日漸加劇。使用一般坊間的便秘藥物反而造成腹部劇烈絞痛卻依然無法順利排便。
理學檢查
神情略顯緊張，焦慮
高壯身材之老年人，聲音響亮
腹部軟而略呈現中廣身材，沒有手術傷疤，無腫塊亦無壓痛，腸音稍快，無金屬音
四肢健全，行動自如
骨盆腔會陰檢查外觀正常，無明顯肛門周邊病便，較深之肛門。
指診發現略緊之肛門括約肌，明顯之肛管上段到直長遠端狹窄，無彈性，僅勉強食指能通過。
治療過程:
第一次門診經解釋可能是混合型便秘合併肛門出口附近之機械性阻塞，原因可能是長期外力受傷導致之纖維化。病人表示了解。於是安排下消化道攝影排除可能之腸道病便。並使用腸道蠕動促進劑與纖維補充劑。
隔週門診回診，下消化道攝影檢查結果為管腔內無異常，過長之乙狀結腸。一週用藥無明顯改善。增加腸道蠕動促進劑劑量，並增加滲透壓類藥物，使用兩週。
兩週後門診回診，情況略有改善，希望長期使用藥物，經解釋藥物長期使用之好外處後開始使用。
經過長達半年治療，情況又有不同。門診回診時抱怨藥物效果不佳，原本穩定的骨盆腔疼痛又再度加劇。排便更加困難。與病患討論並解釋可能原因之後，建議可以加做腸道蠕動測試，檢驗結果發現乙狀結腸是主要蠕動不佳之處。於是建議病人接受乙狀結腸切除並吻合手術。
手術後病患復原良好，排便情況明顯改善。糞便呈現軟稠狀，排出過程較為順暢。
不 幸的是，隨著時間過去，病患因為解便困難的症狀再次出現，腹部漲痛，解便時肛門疼痛以及上廁所時間異常延長的情形日益嚴重，隨之而來的，是躁鬱症的病情加 重，以及藥物的濫用情形愈加嚴重。反覆求診的過程中，病患不斷要求希望能徹底解決問題，也曾經多次在診間與家屬發生俎齜。經解釋可能的解決方式與手術方 法，仍猶疑需要做永久之人工肛門！
經過約略半年的門診解釋與治療，病患終於與家屬（主要是其太太）達成共識，願意接受直腸切除與永久性人工肛門手術！於是安排住院接受手術治療！
病 患住院後其情緒依然不甚穩定，經解釋與安撫後反悔於需要接受永久性人工肛門，故經過與之討論之後，乃同意接受Antegrade cecal enema (ACE)手術。此一手術乃是用於腸道吸收水分過好導致之大便乾硬等問題所造成之便秘，藉由經盲腸部位灌腸達到軟化糞便並促進解便的功能。依照病患的病理 機轉，此一方式並不十分理想，但不啻為一可行之替代方式。由於經過討論之後病患對於此一方式表達出極大的興趣並願意接受此一療法，於是安排接受此一手術。
手術方式並不複雜，主要是藉由切除闌尾之後的盲腸部位傷口放入導尿管並打起水球固定，並進行腹膜固定就完成此一手術。
手術後病患復原狀況良好，第三天開始正常飲食。第六天第一次使用約300cc溫水灌腸，約十五分鐘後就順利解便。第七天增加到450cc，第八天再增加到600cc。平均每次灌腸完約七到八分鐘後就可以順利的上廁所。病人十分滿意此一治療，也順利出院。
結論:
手 術治療便祕是最後的手段，主要原因是因為在藥物治療下大部分病人都可以獲的不錯的效果。在排除許多可逆的病因下，絕大多數的病人都可以獲得滿意的療效。而 實際上有許多外科手術方式被運用於治療便秘，但是並不是每一種病人都適應於某一種單一的手術方式，因人施術才是最高原則。
張先生
年齡:70
性別:男
職業:商
種族:台灣
過去病史:B型肝炎帶原，肝癌，輕度躁鬱症。
主述: 長期性便秘，多樣藥物治療無效
病 況:張先生第一次來到門診大約是四年前，情緒略顯焦躁，描述其便秘情況已有數十年之久，年輕時因為誤信人工灌腸治療，購買一台灌腸機在家裡自行灌腸治療便 秘，使用十幾年來情況卻是越來越糟。現在情況是每次如廁都要待在廁所長達數十分鐘，而且不管如何用力就是解不出來。大便形狀也不同，除了逐漸變細之外，骨 盆腔疼痛以及下腹脹痛的情形也日漸加劇。使用一般坊間的便秘藥物反而造成腹部劇烈絞痛卻依然無法順利排便。
理學檢查
神情略顯緊張，焦慮
高壯身材之老年人，聲音響亮
腹部軟而略呈現中廣身材，沒有手術傷疤，無腫塊亦無壓痛，腸音稍快，無金屬音
四肢健全，行動自如
骨盆腔會陰檢查外觀正常，無明顯肛門周邊病便，較深之肛門。
指診發現略緊之肛門括約肌，明顯之肛管上段到直長遠端狹窄，無彈性，僅勉強食指能通過。
治療過程:
第一次門診經解釋可能是混合型便秘合併肛門出口附近之機械性阻塞，原因可能是長期外力受傷導致之纖維化。病人表示了解。於是安排下消化道攝影排除可能之腸道病便。並使用腸道蠕動促進劑與纖維補充劑。
隔週門診回診，下消化道攝影檢查結果為管腔內無異常，過長之乙狀結腸。一週用藥無明顯改善。增加腸道蠕動促進劑劑量，並增加滲透壓類藥物，使用兩週。
兩週後門診回診，情況略有改善，希望長期使用藥物，經解釋藥物長期使用之好外處後開始使用。
經過長達半年治療，情況又有不同。門診回診時抱怨藥物效果不佳，原本穩定的骨盆腔疼痛又再度加劇。排便更加困難。與病患討論並解釋可能原因之後，建議可以加做腸道蠕動測試，檢驗結果發現乙狀結腸是主要蠕動不佳之處。於是建議病人接受乙狀結腸切除並吻合手術。
手術後病患復原良好，排便情況明顯改善。糞便呈現軟稠狀，排出過程較為順暢。
不 幸的是，隨著時間過去，病患因為解便困難的症狀再次出現，腹部漲痛，解便時肛門疼痛以及上廁所時間異常延長的情形日益嚴重，隨之而來的，是躁鬱症的病情加 重，以及藥物的濫用情形愈加嚴重。反覆求診的過程中，病患不斷要求希望能徹底解決問題，也曾經多次在診間與家屬發生俎齜。經解釋可能的解決方式與手術方 法，仍猶疑需要做永久之人工肛門！
經過約略半年的門診解釋與治療，病患終於與家屬（主要是其太太）達成共識，願意接受直腸切除與永久性人工肛門手術！於是安排住院接受手術治療！
病 患住院後其情緒依然不甚穩定，經解釋與安撫後反悔於需要接受永久性人工肛門，故經過與之討論之後，乃同意接受Antegrade cecal enema (ACE)手術。此一手術乃是用於腸道吸收水分過好導致之大便乾硬等問題所造成之便秘，藉由經盲腸部位灌腸達到軟化糞便並促進解便的功能。依照病患的病理 機轉，此一方式並不十分理想，但不啻為一可行之替代方式。由於經過討論之後病患對於此一方式表達出極大的興趣並願意接受此一療法，於是安排接受此一手術。
手術方式並不複雜，主要是藉由切除闌尾之後的盲腸部位傷口放入導尿管並打起水球固定，並進行腹膜固定就完成此一手術。
手術後病患復原狀況良好，第三天開始正常飲食。第六天第一次使用約300cc溫水灌腸，約十五分鐘後就順利解便。第七天增加到450cc，第八天再增加到600cc。平均每次灌腸完約七到八分鐘後就可以順利的上廁所。病人十分滿意此一治療，也順利出院。
結論:
手 術治療便祕是最後的手段，主要原因是因為在藥物治療下大部分病人都可以獲的不錯的效果。在排除許多可逆的病因下，絕大多數的病人都可以獲得滿意的療效。而 實際上有許多外科手術方式被運用於治療便秘，但是並不是每一種病人都適應於某一種單一的手術方式，因人施術才是最高原則。
2010年6月27日 星期日
Isle Royale National Park
因為看了旅人行腳，才發現原來minnesota附近有一個全美最少人造訪的國家公園，再加上自己對於大自然的環境有一些著迷，所以跟sabina說，我們來安排一次Lake superior之旅，順道造訪Isle Royale National Park。也因此有了這一次的行程。
很可惜這一次出遊天氣並不太好，有很多照片都沒有辦法把那一種曠野自然的景象拍入境頭，還好自己有親自經歷過，也算是把回憶放入腦海裡吧！左邊那一艘船是準備搭載我們到島上的船，比我想像中的小，但是卻也比我想像中的快！
出發了！一大早六點四十分就得要到碼頭報到，只見到天候不佳，一片灰濛濛的，遠處還可以見到雲層理透出的陽光！
經過兩個多小時的引擎吵雜聲音下，我們來到島上第一個港口，Windigo。
見到許多麋鹿脫落的角，我知道我們來到了島上！短暫休息三十分鐘，公園的解說員簡短講解一下入園相關注意事項後，我們又搭上船，開始另一趟船程。但是，沒想到，接下來的船程竟然長達五個小時，幾乎是坐船坐到發慌。還好船是沿著島的北岸往東走，一路上盡覽島上風光，還不算無聊！
終於進入Rock Harbor，也見到我們今晚要入住的Lodge。島上是一片寧靜，很難想像的是周邊許多動物的聲音（主要是鳥類、雁鴨等聲音）卻是感到一片寧靜，那是一種隅世獨立的感覺，也難怪，Isle Royale位於lake superior之上，與最近的陸地至少有三四十公里以上，再加上島上獨特的微型氣候與大湖的影響，造就此島如此的特殊與特別。早期島上會有一些印地安人利用夏天時划船到島上來開採銅礦，最早可以追溯到四千五百年前，之後十七世紀中期法國人發現此島，又到了十八世紀中期歸美國所有。島上最早是進行銅礦開採，卻也造成生態浩劫，幾乎把島上的樹林全部燒光，一直到1899年停止開採之後，才又慢慢恢復生機。原來島上的生物因為銅礦開採已經不復存在，所幸1947年冬天因為嚴寒，Lake superior北岸結冰，一群糜鹿因而沿冰橋來到島上，另外也有一群狼跟著到來。之後在島上形成生態平衡。衰老、生病的麋鹿成為野狼的食物，因而控制麋鹿的數量以免過度消耗島上的草木。可是因為有一年島上麋鹿或許因為外來病菌而大量死亡以致造成野狼族群的迅速減少，目前島上僅剩19隻野狼。
走在島上的Trail是一種奇特的感受，地表上僅是覆蓋一成薄薄的土壤，兩旁卻是森林，又有許多不知名的野花，再加上不知何時會出現的動物？行進間要注意不要被樹根絆倒，感覺好像有人或動物的聲音出現在附近，可使停下腳步又是一片安靜。
沿湖岸走一段路，遇見一時間天空放晴，島上特有的湖霧也逐漸消散，終於等到好時機可以照相了！！
走在島上的Trail是一種奇特的感受，地表上僅是覆蓋一成薄薄的土壤，兩旁卻是森林，又有許多不知名的野花，再加上不知何時會出現的動物？行進間要注意不要被樹根絆倒，感覺好像有人或動物的聲音出現在附近，可使停下腳步又是一片安靜。
湖霧逐漸散去
清澈見底的湖水，可是很冰很冷
走了大約一個半小時，就覺得有一點累，於是我們就沿步道的另一個loop回程。還有一點值得一提，島上有超過145mile的Trail，許多人是由島上許多碼頭下船，在島上健行露營，再由另一端的碼頭登船回來，這也是此處最具特色的一種行程。只可惜我們沒有那麼多時間，也不懂得露營與健行。還有另一種造訪的方式是划獨木舟間露營與釣魚，這是我最想做的，可惜我…也還是無法成行。也許下一次吧！
2010年5月29日 星期六
便秘系列之五 老年人的便秘問題
就如同希波克拉底所說說：“腸道隨著年紀增長而懶惰”在老年人的便秘似乎是一個十分常見的問題。有趣的是許許多多的研究都沒有針對老年人這一族群作一完整的盛行率調查，也因為資料與定義上的差異，在盛行率的數據上有很大的不同。不過有一件事情是肯定的，那就是便秘會造成老年人生活品質的下降【1,2】。
年紀會在腸道的結構與功能上造成影響嗎？其實是眾說紛紜的而沒有一定的結論。有一些觀察研究發現腸道的蠕動在老年人是比年輕人慢【3】，但是也有持相反意見的觀察【4,5】。有一些觀察發現老年人的直腸感受度變差，擴約肌功能也一起變差，但是這並不是造成便秘的原因，反而可能是大便失禁的因素。【6-10】。基本上，年紀在腸道上造成的影響是一定的，只不過大部分因年紀造成的變化都不是造成老年便秘的主因。因為許多人的便秘症狀是多重因素造成。
同樣的，老年人發生的便秘原因可以區分為原發型便秘與次發型便秘。原發型便秘又區分為三大類，而且彼此之間也可能會有重複發生的情形。
原發型之腸道正常蠕動型：這是最常見的一種原發型便秘，約佔原發型便秘的六成左右，一般表現是以腹脹、腹痛（？）、硬便為主要表現，與便秘為主要表現的腸躁症表現類似，但是主要區分是腸躁症患者在解便後會有緩解的現象而便秘患者則不會。
原發型便秘之腸道蠕動緩慢型。此一種便秘主要特色是腸道蠕動緩慢，原因有許多，主要是控制腸道蠕動的神經與其傳導物質的變化所導致。通常此類病患對於藥物的治療有頑抗性，但是此一類型病患除便秘症狀表現外，不會有腹脹、腹痛症狀出現。
原發型之出口阻塞型便秘。這主要是因為骨盆腔肌肉群協調不良所造成。排便的過程需要反射性外擴約肌放鬆以及恥骨直腸肌放鬆，配合盆底壓力上昇以及一連串反射與自主動作才能順利完成排便，任何一步驟的異常都會造成排便困難。此一型便秘患者主要的表現是排便有阻塞感以及排便不乾淨的感覺。常見的相關因素有肛裂、痔瘡、直腸脫垂等等。
次發型便秘原因很多，可區分為腸胃道病變，如腸癌、腸憩室、巨腸症、發炎或感染造成的狹窄…等等。神經系統病變，如自律神經病變、巴金森氏症、腦中風、憂鬱症、失憶症、脊椎病變…等等。肌肉病變如皮肌炎、多發性硬化症、amyloidosis…等等。內分泌與代謝病變，如糖尿病、甲狀腺功能低下、副甲狀腺功能過高、高血鈣、低血鉀、慢性腎功能不全…等等。以及藥物之副作用，如鴉片類止痛劑、制酸劑、抗憂鬱劑、利尿劑、抗巴金森氏症藥物…等等。
便秘在老年人身上會造成什麼問題呢？除前面提到了生活品質的降低外，還有常見的問題如大便嵌塞與大便失禁。先談大便嵌塞，因為大便累積在腸道裡，特別是直腸部位，造成大便嵌塞，時間一久，不僅會造成腸道阻塞，腹部腸道嚴重膨脹，甚至導致腸道壞死引發敗血症而危及生命。此外，累積在直腸部位的糞便會因為壓力性壓迫腸道造成腸道潰瘍而引發出血；另外也會因為長期間直腸過度擴張造成直腸感應失常而引發更為嚴重的便秘；至於大便失禁，除因為直腸大便嵌塞導致之大便高流動性失禁外，也可能因為直腸骨盆部位的神經病變而導致大便失禁。
由於老年人可能的疾病史、用藥史遠比一般群眾複雜，所以詳細且完整的病史詢問遠比檢查更為重要，此外，由於老年人是多種癌症好發的族群，特別是針對腸癌的篩檢，就特別重要。一般而言，新發作的便秘患者，特別是在老年人身上時，一定要做一完整的大腸鏡檢查，以確保此一症狀並非腸道病變所導致的問題。
治療老年人的便秘，主要的目標並不是根治其問題，而是希望藉由改善其便秘情況而得到生活品質的改善。當然這並不是指老年人便秘的治療是治標不治本，而是指在一定的情形之下，考量老年人可能有多重器官衰老或是多種慢性疾病的情況之下而採用相對較為保守的治療。但如果像是大腸直腸癌症等需要積極治療的疾病，其治療準則依然與一般群眾一樣沒有改變。
非藥物治療：
主要是以藉由增加食物中不溶性纖維含量、增加水分的攝取以及適度的運動來改善。食物纖維對於治療的效果並非一定有效，而且增加食物纖維可能會造成腹脹、腹痛、排氣增加的情形。特別是當有大便嵌塞的病患，更應該要先將嵌塞大便清除才能增加食物中纖維含量。此外如果有巨結腸症、不明原因腸道阻塞的老年人，更不應該增加其食物中纖維，反而應限制其纖維攝取。
至於水分的攝取是否會改善排便情形也是有一些爭議，但是在老年人身上常見到有缺水的現象，因此增加水分也視為一種非藥物的治療。但是要小心在老年人身上，常見的鬱血性心臟病、心臟衰竭、肝硬化或是腎臟衰竭等，就不應該建議增加水分攝取。
適度運動可以促進腸道蠕動因而改善便秘狀況。根據一項研究顯示，運動的效果會與運動強度成反【12】，在不同年紀也會有不同效果【11】。可是許多老年人因為器官衰老或是神經病變（如中風）使的其運動機能受到很大的限制，這也是老年人便秘盛行率較高的因素之一。
藥物的治療：
基本上藥物的治療依藥物作用機轉可以區分為六大類。
一、 纖維補充或是增加體積藥物：主要是天然纖維或是合成纖維；基本上效果與增加食物攝取纖維效果相近。也有相似的副作用。作用機轉是藉由增加腸道內不可分解的纖維與水分而改善便秘。
二、 滲透壓型瀉劑：包含PEG3350, lactulose, magnesium citrate, glycerol, magnesium phosphate 等等。主要是藉由增加腸道內水分改善便秘。
三、 刺激型瀉劑：包含Senna, Biscodyle等等。這是最被廣泛使用的藥物，雖然文獻的回顧中對於其使用安全與療效依然有疑義。這一類藥物是藉由刺激大腸神經來改善蠕動與便秘。使用此一類藥物在一些文獻中顯示會造成腸道結構與神經的永久性改變。且在動物實驗中也顯示這當中的某一種類藥物會增加腸黏膜病變因而增加罹患腸癌的機會。臨床上使用要特別小心。
四、 軟便劑：這裡所謂的軟便劑不是指一般為增加腸道內水分含量而使用的藥物，這裡所指的是如Liquid paraphin等不被吸收的液體物質，藉由與糞便混和增加重量與體積達到效果。臨床上使用要特別注意在失能的老人身上，因為發生吸入性肺炎的機會可能會增加。
五、 促進腸胃蠕動的藥物：一般是用於治療胃排空不良、胃酸逆流等病症，但是一些研究顯示可以藉由上消化道刺激蠕動的結果達到緩解便秘的效果。
六、 其他類藥物：如秋水仙素、cytotec、Amtiza等等。
基本上治療原則是以纖維補充以及低劑量滲透壓型瀉劑為主，特別是PEG3350在大型臨床試驗中，證實其效果良好也相對較為安全。此外Lactulos也是常被使用於治療便秘的藥物之一。
結論：老年人罹患便秘的比例比一般群眾為高，但是受限於極少數的研究文獻是以老年人為對象，因此真正的盛行率調查依然付之闕如。另外，目前為止仍然沒有一項治療便秘的藥物在臨床研究上是完美的適用於每一種類型病患。再加上老年人可能因為多重器官衰弱與多重慢性疾病，更增加了治療上的困難。
基本上有幾個治療原則：
1. 詳細完整的疾病史、藥物史是診斷治療的最高原則，包含生活形態與飲食日誌。
2. 避免不必要的侵入性檢查。
3. 治療以改善症狀為主要目的。
4. 小心使用藥物，在條件允許下，使用纖維補充或是低劑量的滲透壓型瀉劑。避免使用過度的刺激型瀉劑。
最後希望所有的老年人都可以因而獲得最佳的治療而改善生活水準。
參考資料：
1. O’Keefe EA, Talley NJ, Zinsmeister AR, et al. Bowel disorders impair functional status and quality of life in the elderly: a population-based study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: M184-9
2. Wolfsen CR, Barker JC, Mitteness LS. Constipation in the daily lives of frail elderly people. Arch Fam Med 1993; 2: 853-8
3. Madsen JL. Effects of gender, age and body mass index on gastrointestinal transit times. Dig Dis Sci 1992; 37: 235-8
4. Brogna A, Ferrara R, Bucceri AM, et al. Influence of aging on gastrointestinal transit time. An ultrasonographic and radiologic study. Invest Radiol 1999; 34: 357-9
5. Meir R, Beglinger C, Dederding JP, et al. Age- and sex-specific standard values of colonic transit time in healthy subjects. Schweiz Med Wochenschr 1992; 122: 940-3
6. McHugh SM, Diamant NE. Effect of age, gender and parity on anal canal pressures. Contribution of impaired anal sphincter function to faecal incontinence. Dig Dis Sci 1987; 21: 726-36
7. Lundberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum 1989; 32: 737-42
8. Haadem K, Dahlstrom JA, Ling L. Anal sphincter competence in healthy women: clinical implications of age and other factors. Obstet Gynecol 1991; 78: 823-7
9. Ryhammer AM, Laurberg S, Sorensen FH. Effects of age on anal function in normal women. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 225-9
10. Bannister JJ, Abouzekry L, Read NW. Effect of ageing on anorectal function. Gut 1987; 28: 353-7
11. Brown WJ, Mishra G, Lee C, et al. Leisure time physical activity in Australian women: relationship with well being and symptoms. Res Q Exerc Sport 2000; 71: 206-61
12. Derbyshire E, Davies J & Costarelli V. Diet, physical inactivity and the prevalence of constipation throughout and after pregnancy. Matern Child Nutr 2006; 2: 127–134.
年紀會在腸道的結構與功能上造成影響嗎？其實是眾說紛紜的而沒有一定的結論。有一些觀察研究發現腸道的蠕動在老年人是比年輕人慢【3】，但是也有持相反意見的觀察【4,5】。有一些觀察發現老年人的直腸感受度變差，擴約肌功能也一起變差，但是這並不是造成便秘的原因，反而可能是大便失禁的因素。【6-10】。基本上，年紀在腸道上造成的影響是一定的，只不過大部分因年紀造成的變化都不是造成老年便秘的主因。因為許多人的便秘症狀是多重因素造成。
同樣的，老年人發生的便秘原因可以區分為原發型便秘與次發型便秘。原發型便秘又區分為三大類，而且彼此之間也可能會有重複發生的情形。
原發型之腸道正常蠕動型：這是最常見的一種原發型便秘，約佔原發型便秘的六成左右，一般表現是以腹脹、腹痛（？）、硬便為主要表現，與便秘為主要表現的腸躁症表現類似，但是主要區分是腸躁症患者在解便後會有緩解的現象而便秘患者則不會。
原發型便秘之腸道蠕動緩慢型。此一種便秘主要特色是腸道蠕動緩慢，原因有許多，主要是控制腸道蠕動的神經與其傳導物質的變化所導致。通常此類病患對於藥物的治療有頑抗性，但是此一類型病患除便秘症狀表現外，不會有腹脹、腹痛症狀出現。
原發型之出口阻塞型便秘。這主要是因為骨盆腔肌肉群協調不良所造成。排便的過程需要反射性外擴約肌放鬆以及恥骨直腸肌放鬆，配合盆底壓力上昇以及一連串反射與自主動作才能順利完成排便，任何一步驟的異常都會造成排便困難。此一型便秘患者主要的表現是排便有阻塞感以及排便不乾淨的感覺。常見的相關因素有肛裂、痔瘡、直腸脫垂等等。
次發型便秘原因很多，可區分為腸胃道病變，如腸癌、腸憩室、巨腸症、發炎或感染造成的狹窄…等等。神經系統病變，如自律神經病變、巴金森氏症、腦中風、憂鬱症、失憶症、脊椎病變…等等。肌肉病變如皮肌炎、多發性硬化症、amyloidosis…等等。內分泌與代謝病變，如糖尿病、甲狀腺功能低下、副甲狀腺功能過高、高血鈣、低血鉀、慢性腎功能不全…等等。以及藥物之副作用，如鴉片類止痛劑、制酸劑、抗憂鬱劑、利尿劑、抗巴金森氏症藥物…等等。
便秘在老年人身上會造成什麼問題呢？除前面提到了生活品質的降低外，還有常見的問題如大便嵌塞與大便失禁。先談大便嵌塞，因為大便累積在腸道裡，特別是直腸部位，造成大便嵌塞，時間一久，不僅會造成腸道阻塞，腹部腸道嚴重膨脹，甚至導致腸道壞死引發敗血症而危及生命。此外，累積在直腸部位的糞便會因為壓力性壓迫腸道造成腸道潰瘍而引發出血；另外也會因為長期間直腸過度擴張造成直腸感應失常而引發更為嚴重的便秘；至於大便失禁，除因為直腸大便嵌塞導致之大便高流動性失禁外，也可能因為直腸骨盆部位的神經病變而導致大便失禁。
由於老年人可能的疾病史、用藥史遠比一般群眾複雜，所以詳細且完整的病史詢問遠比檢查更為重要，此外，由於老年人是多種癌症好發的族群，特別是針對腸癌的篩檢，就特別重要。一般而言，新發作的便秘患者，特別是在老年人身上時，一定要做一完整的大腸鏡檢查，以確保此一症狀並非腸道病變所導致的問題。
治療老年人的便秘，主要的目標並不是根治其問題，而是希望藉由改善其便秘情況而得到生活品質的改善。當然這並不是指老年人便秘的治療是治標不治本，而是指在一定的情形之下，考量老年人可能有多重器官衰老或是多種慢性疾病的情況之下而採用相對較為保守的治療。但如果像是大腸直腸癌症等需要積極治療的疾病，其治療準則依然與一般群眾一樣沒有改變。
非藥物治療：
主要是以藉由增加食物中不溶性纖維含量、增加水分的攝取以及適度的運動來改善。食物纖維對於治療的效果並非一定有效，而且增加食物纖維可能會造成腹脹、腹痛、排氣增加的情形。特別是當有大便嵌塞的病患，更應該要先將嵌塞大便清除才能增加食物中纖維含量。此外如果有巨結腸症、不明原因腸道阻塞的老年人，更不應該增加其食物中纖維，反而應限制其纖維攝取。
至於水分的攝取是否會改善排便情形也是有一些爭議，但是在老年人身上常見到有缺水的現象，因此增加水分也視為一種非藥物的治療。但是要小心在老年人身上，常見的鬱血性心臟病、心臟衰竭、肝硬化或是腎臟衰竭等，就不應該建議增加水分攝取。
適度運動可以促進腸道蠕動因而改善便秘狀況。根據一項研究顯示，運動的效果會與運動強度成反【12】，在不同年紀也會有不同效果【11】。可是許多老年人因為器官衰老或是神經病變（如中風）使的其運動機能受到很大的限制，這也是老年人便秘盛行率較高的因素之一。
藥物的治療：
基本上藥物的治療依藥物作用機轉可以區分為六大類。
一、 纖維補充或是增加體積藥物：主要是天然纖維或是合成纖維；基本上效果與增加食物攝取纖維效果相近。也有相似的副作用。作用機轉是藉由增加腸道內不可分解的纖維與水分而改善便秘。
二、 滲透壓型瀉劑：包含PEG3350, lactulose, magnesium citrate, glycerol, magnesium phosphate 等等。主要是藉由增加腸道內水分改善便秘。
三、 刺激型瀉劑：包含Senna, Biscodyle等等。這是最被廣泛使用的藥物，雖然文獻的回顧中對於其使用安全與療效依然有疑義。這一類藥物是藉由刺激大腸神經來改善蠕動與便秘。使用此一類藥物在一些文獻中顯示會造成腸道結構與神經的永久性改變。且在動物實驗中也顯示這當中的某一種類藥物會增加腸黏膜病變因而增加罹患腸癌的機會。臨床上使用要特別小心。
四、 軟便劑：這裡所謂的軟便劑不是指一般為增加腸道內水分含量而使用的藥物，這裡所指的是如Liquid paraphin等不被吸收的液體物質，藉由與糞便混和增加重量與體積達到效果。臨床上使用要特別注意在失能的老人身上，因為發生吸入性肺炎的機會可能會增加。
五、 促進腸胃蠕動的藥物：一般是用於治療胃排空不良、胃酸逆流等病症，但是一些研究顯示可以藉由上消化道刺激蠕動的結果達到緩解便秘的效果。
六、 其他類藥物：如秋水仙素、cytotec、Amtiza等等。
基本上治療原則是以纖維補充以及低劑量滲透壓型瀉劑為主，特別是PEG3350在大型臨床試驗中，證實其效果良好也相對較為安全。此外Lactulos也是常被使用於治療便秘的藥物之一。
結論：老年人罹患便秘的比例比一般群眾為高，但是受限於極少數的研究文獻是以老年人為對象，因此真正的盛行率調查依然付之闕如。另外，目前為止仍然沒有一項治療便秘的藥物在臨床研究上是完美的適用於每一種類型病患。再加上老年人可能因為多重器官衰弱與多重慢性疾病，更增加了治療上的困難。
基本上有幾個治療原則：
1. 詳細完整的疾病史、藥物史是診斷治療的最高原則，包含生活形態與飲食日誌。
2. 避免不必要的侵入性檢查。
3. 治療以改善症狀為主要目的。
4. 小心使用藥物，在條件允許下，使用纖維補充或是低劑量的滲透壓型瀉劑。避免使用過度的刺激型瀉劑。
最後希望所有的老年人都可以因而獲得最佳的治療而改善生活水準。
參考資料：
1. O’Keefe EA, Talley NJ, Zinsmeister AR, et al. Bowel disorders impair functional status and quality of life in the elderly: a population-based study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: M184-9
2. Wolfsen CR, Barker JC, Mitteness LS. Constipation in the daily lives of frail elderly people. Arch Fam Med 1993; 2: 853-8
3. Madsen JL. Effects of gender, age and body mass index on gastrointestinal transit times. Dig Dis Sci 1992; 37: 235-8
4. Brogna A, Ferrara R, Bucceri AM, et al. Influence of aging on gastrointestinal transit time. An ultrasonographic and radiologic study. Invest Radiol 1999; 34: 357-9
5. Meir R, Beglinger C, Dederding JP, et al. Age- and sex-specific standard values of colonic transit time in healthy subjects. Schweiz Med Wochenschr 1992; 122: 940-3
6. McHugh SM, Diamant NE. Effect of age, gender and parity on anal canal pressures. Contribution of impaired anal sphincter function to faecal incontinence. Dig Dis Sci 1987; 21: 726-36
7. Lundberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum 1989; 32: 737-42
8. Haadem K, Dahlstrom JA, Ling L. Anal sphincter competence in healthy women: clinical implications of age and other factors. Obstet Gynecol 1991; 78: 823-7
9. Ryhammer AM, Laurberg S, Sorensen FH. Effects of age on anal function in normal women. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 225-9
10. Bannister JJ, Abouzekry L, Read NW. Effect of ageing on anorectal function. Gut 1987; 28: 353-7
11. Brown WJ, Mishra G, Lee C, et al. Leisure time physical activity in Australian women: relationship with well being and symptoms. Res Q Exerc Sport 2000; 71: 206-61
12. Derbyshire E, Davies J & Costarelli V. Diet, physical inactivity and the prevalence of constipation throughout and after pregnancy. Matern Child Nutr 2006; 2: 127–134.
2010年5月27日 星期四
益生菌的迷思
益生菌被認為具有腸道功能改善的效果，包含抑制有害細菌增長、間隔腸黏膜與有害細菌或有害物質接觸、增加黏膜功能與處進免疫功能等效果【4】。的確，人類腸道中存在有許多的細菌，有一些是人體必須的，有一些是對人體有害的，益生菌的名稱來源就是於至於這一類細菌在適度的攝取之下，對於人類宿主是有幫助的（2001 FAO/WHO的定義）。目前已知的益生菌作用包含在大腸腸道內消化人體無法消化的纖維，促進維生素吸收與增進長黏膜生長等功能。
益生菌如何改善便秘呢？一些研究發現便秘患者的腸道細菌分佈與菌種跟正常排便習慣的人不同，這是把益生菌運用於治療便秘的主要假設。但是由於腸道內細菌種類甚多且其交互作用並不十分瞭解，所以這一治療方式與機轉並無法藉由試驗得到確切證實。目前唯一有較明確證據的是針對B. animalis DN173010菌株的研究發，現此一菌種可以改善腸道蠕動的速度因而得以治療便秘【8】。
對於益生菌在便秘患者身上的治療效果，2008年一篇對266位依照Rome Criteria II定義的女性便秘患者研究，發現飲用含有益生菌優格飲品的女性其排便的軟硬度獲得改善，腹痛情形也有改善【1】。另外較早之前的一篇研究報告【2】（2003）顯示在七十位罹患便秘的患者當中，有大約三成病患自我評估認為其便秘狀況有所改善。另一篇2005年針對老年人研究顯示約四分之一的便秘病患獲的症狀改善。【3】
2010年一篇回顧性研究發現【7】，在現今還沒有大規模研究報告出現之前，所有的小規模研究報告均指出一個有限度的排便頻率增加與排便滿意度改善，沒有足夠的明確證據告訴我們此一治療是確實有效而且無副作用的！而且，在兒童的便秘研究上，更是顯示出其效果的不明確與有效程度的侷限性【5-6】。
此外，益生菌的安全性也應該列入治療運用時的考量，大多時候益生菌被認為是相對安全的，但是對於免疫不良的病人或是加護病房的病人，就應該盡量避免使用。
但是最大的問題是，益生菌在對於腸道便秘患者的過度治療效果渲染！！到目前為止仍然沒有一篇完整的大規模雙盲測試能給我們足夠的證據證實益生菌治療便秘是有效的。最大的好處到目前為止，也只是告訴我們在大約四分之一到二分之一的病患身上可以見到改善腹部脹痛的情況（針對便秘患者），最大程度的改善也只不過是改善了大便的軟硬度而已（也只不過是百分之二十五左右）。而且這一些試驗大多是由製造益生菌產品的藥廠所贊助，對許多實驗中可能產生的副作用也大多沒有被報告出來。此外許多試驗設計不良，沒有對照組以及缺乏針對治療結果分析等等因素，都是目前缺乏關鍵證據證實其療效的原因。
結論：目前為止，益生菌與益生源等產品都是屬於研究中的治療藥物（或是食品？），一般大眾不應該相信報章媒體或是廣告過於誇大的報導！！以免花了錢卻是沒有或的療效甚至還延誤了醫治的時間。
參考資料
1. De Paula JA, Carmuega E, Weill R: Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam 2008, 38:16-25.
2. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ: Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003, 17:655-659.
3. Ouwehand AC, Lagstrom H, Suomalainen T, Salminen S: Effect of probiotics on constipation, fecal azoreductase activity and fecal mucin content in the elderly. Ann Nutr Metab 2002, 46:159-162.
4. Sartor RB: Probiotic therapy of intestinal inflammation and infections. Curr Opin Gastroenterol 2005, 21:44-50.
5. Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007; 49: 485-490
6. Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146: 364-369
7. Anna Chmielewska, Hania Szajewska: Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010 January 7; 16(1): 69-75
8. Bouvier M, Meance S, Bouley C, Berta JL, Grimaud JC. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN173010 on colonic transit time in healthy humans. Biosci Microflora 2001; 20: 43-48
益生菌如何改善便秘呢？一些研究發現便秘患者的腸道細菌分佈與菌種跟正常排便習慣的人不同，這是把益生菌運用於治療便秘的主要假設。但是由於腸道內細菌種類甚多且其交互作用並不十分瞭解，所以這一治療方式與機轉並無法藉由試驗得到確切證實。目前唯一有較明確證據的是針對B. animalis DN173010菌株的研究發，現此一菌種可以改善腸道蠕動的速度因而得以治療便秘【8】。
對於益生菌在便秘患者身上的治療效果，2008年一篇對266位依照Rome Criteria II定義的女性便秘患者研究，發現飲用含有益生菌優格飲品的女性其排便的軟硬度獲得改善，腹痛情形也有改善【1】。另外較早之前的一篇研究報告【2】（2003）顯示在七十位罹患便秘的患者當中，有大約三成病患自我評估認為其便秘狀況有所改善。另一篇2005年針對老年人研究顯示約四分之一的便秘病患獲的症狀改善。【3】
2010年一篇回顧性研究發現【7】，在現今還沒有大規模研究報告出現之前，所有的小規模研究報告均指出一個有限度的排便頻率增加與排便滿意度改善，沒有足夠的明確證據告訴我們此一治療是確實有效而且無副作用的！而且，在兒童的便秘研究上，更是顯示出其效果的不明確與有效程度的侷限性【5-6】。
此外，益生菌的安全性也應該列入治療運用時的考量，大多時候益生菌被認為是相對安全的，但是對於免疫不良的病人或是加護病房的病人，就應該盡量避免使用。
但是最大的問題是，益生菌在對於腸道便秘患者的過度治療效果渲染！！到目前為止仍然沒有一篇完整的大規模雙盲測試能給我們足夠的證據證實益生菌治療便秘是有效的。最大的好處到目前為止，也只是告訴我們在大約四分之一到二分之一的病患身上可以見到改善腹部脹痛的情況（針對便秘患者），最大程度的改善也只不過是改善了大便的軟硬度而已（也只不過是百分之二十五左右）。而且這一些試驗大多是由製造益生菌產品的藥廠所贊助，對許多實驗中可能產生的副作用也大多沒有被報告出來。此外許多試驗設計不良，沒有對照組以及缺乏針對治療結果分析等等因素，都是目前缺乏關鍵證據證實其療效的原因。
結論：目前為止，益生菌與益生源等產品都是屬於研究中的治療藥物（或是食品？），一般大眾不應該相信報章媒體或是廣告過於誇大的報導！！以免花了錢卻是沒有或的療效甚至還延誤了醫治的時間。
參考資料
1. De Paula JA, Carmuega E, Weill R: Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam 2008, 38:16-25.
2. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ: Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003, 17:655-659.
3. Ouwehand AC, Lagstrom H, Suomalainen T, Salminen S: Effect of probiotics on constipation, fecal azoreductase activity and fecal mucin content in the elderly. Ann Nutr Metab 2002, 46:159-162.
4. Sartor RB: Probiotic therapy of intestinal inflammation and infections. Curr Opin Gastroenterol 2005, 21:44-50.
5. Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007; 49: 485-490
6. Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005; 146: 364-369
7. Anna Chmielewska, Hania Szajewska: Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010 January 7; 16(1): 69-75
8. Bouvier M, Meance S, Bouley C, Berta JL, Grimaud JC. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN173010 on colonic transit time in healthy humans. Biosci Microflora 2001; 20: 43-48
便秘系列之四：藥物的實證
便秘之所以一直不被重視的最大因素就是因為治療的濫用！！坊間許多藥局、電視以及電台的廣告藥物都被強調於治療便秘的效果，就連一些食品也都被賦予了治療的效果。試問這一些廣告藥物、食品如此有效又方便，那麼為何便秘的盛行率如此廣泛?
很可惜的是在現今所擁有的文獻記載當中，有關於常用的便秘藥物研究非常稀少，而且廣泛性雙盲高效度試驗也幾乎是付之闕如。以目前僅有的資料來分析，幾乎一些常用的藥物都不被認為具有長期且安全的療效，更遑論坊間一些強調天然草本的食品藥物（仔細去研究其成分，大多是含有現今常用便秘藥物做為主要成分）。當然，這與國內食品藥物管理局的規定有關，大部分的業者是以一些原料來標示（有一些便秘藥物本來就是從天然植物提煉出來的有效成分，如燕麥、車前子、決明子、大黃、婆蘋（sterculia）等等）。
一般而言，治療便秘最先要採取的方式是藉由飲食與生活習慣的改變來治療，其次才是依照診斷結果來進行藥物或是生理回饋治療，依照診斷，假如便秘屬於腸道蠕動的問題，則原則上是以藥物為主，如果是骨盆腔問題則是以生理回饋治療為主。如果效果不佳又再加上有明確的證據證實是解剖學上的病變，則最後才可以採用手術方式來治療。
治療便秘藥物可以區分為幾個大類。
一、 增加體積藥物（Bulk agent）
二、 軟便劑（stool softner）
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）
五、 其他類
2005年出現的兩篇文獻試圖藉由已發表過的文獻來分析回顧這一些藥物的安全性與有效度。【1-2】。下面就是綜合這兩篇文章的結論。
一、 增加體積的藥物（Bulk agent）:主要是纖維組成的藥物，市面上的藥物當中有psyllium(車前子種子的外膜，美國商品名metamucil)、Bran(麥麩)、合成纖維類（methylcellulos、Calcium polycarbophil）。台灣主要是Normacol plus(樂瑪可，含大黃與婆蘋的抽取物)與fybogel(成分主要是Psyllium)。這一類藥物主要的作用是藉由此類纖維在腸道中不被細菌或是人體酵素所消化，再加上因為纖維可以幫助把水分保留在腸道內，增加糞便的重量與體積，藉以幫助排便，達到緩解便秘的效果。治療的重點在於這一類纖維不被體內酵素或是腸道細菌所消化，才能達到治療便秘的效果。依照文獻回顧的分類，這當中只有psyllium是屬於具有中等有效與相對安全的特性。其他種類的纖維均被認為屬於不確定藥效或是無效的藥物。此外此類藥物絕對禁止使用於腸道阻塞的病患身上。
二、 軟便劑（stool softner）：主要是Docusate sodium 與Docusate calcium (美國商品名Colace)。此類藥物的作用在於兩方面，首先，它能夠軟化過硬的糞便介面，使其容易吸收水分而達到軟化的效果；其次可以幫忙促進大腸蠕動而達到促進排便的效果。這一些藥物在台灣並沒有上市。而且文獻中也沒有針對此一藥物的高效度臨床試驗，所以此類藥物被歸類於無效或是效果不明的藥物。
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）：此類藥物包括有Magnesium hydroxide（過氧化鎂）、Lactulose、Polyethylene glycol（克腸清粉劑）、Sorbitol等等。台灣有的藥物包括克腸清（PEG）、杜化液或樂可樂舒（Lactulose），鎂鹽類如Magnesium citrate（鎂福）、MGO（氧化鎂）、MgHO（氫氧化鎂）、Fleet Phospho-soda(佛利特護舒達)等等。基本上此類藥物主要的作用是在於利用腸道內滲透壓大於腸壁細胞的作用下，促使水分吸收減少甚至是讓腸壁細胞的水分滲透到腸道內。但是理想的狀況下是這一些離子不被腸道所吸收，但是臨床上或多或少都會被腸道所吸收，也因此此類藥物的使用上要特別注意。特別是這一些離子被人吸收後所造成的影響，如腎臟功能不佳或是有代謝性問題的患者以及懷孕的婦女。
這一類的藥物有效性與安全性為何？目前最有證據且有效的藥物就是PEG（克腸清），在多達八個臨床試驗中（其中有六個試驗是高標準廣泛性雙盲試驗）顯示，此一藥物是有效且叫不具副作用的藥物，因此被歸類於安全性高且有效的藥物。
此外，Lactulose(杜化液或樂可樂舒)，在十一項臨床試驗中顯示，其有效性較PEG為差，但是安全性則相近，所以此藥物是中等有效而安全性高之藥物。
至於鎂鹽類藥物，則由於在一些較為不良的臨場試驗中顯示出有效程度較差，且有針對於腎臟病患者使用上的疑慮，因此被歸類於效果安全性不明類藥物。
至於在台灣經常被使用於大腸鏡檢查前清腸藥物的fleet phosphor-soda (佛利特護舒達)，由於在美國因為從2006年開始，FDA就因為接到使用此一藥物造成腎臟的永久性病變，因此在2008-11月開始增列此一藥物的安全性使用原則與警語，並且由於在2004年開始出現的一系列藥害救濟訴訟，所以此類藥物已經在2009年於美國退出市場【3】。
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）：這一類藥物應該是最為古老的便秘治療藥物，主要是兩種藥物bisacodyl與senna(sennoside)，這兩種藥物台灣都有，名稱為樂可舒（Bisacodyl）以及仙賽落（sennoside）。其實坊間許多成藥也都是含有這兩種藥物其中一種。此類藥物的作用主要是在於刺激分佈於腸道的神經末端以幫助其增加蠕動速度而達到緩解便秘的效果。其副作用主要是腹痛、電解質失衡、肝臟毒性等等。長期使用是否會造成腸道反應便差或是腸道鬆弛則未有定論。Senna類藥物長期使用會造成Melanosis coli(腸黏膜變黑)的特殊現象，但是與大腸癌並無直接關係，動物實驗中有部分證實senna會造成某一種程度的致癌性，但是人體觀察中則沒有關連。此類藥物大多與纖維類（Bulk agent）合併使用於治療便秘，但是由於缺乏直接的證據顯示其長期的有效性，所已被歸類於中等有效與不確定之安全性。
五、 其他類藥物：此類藥物有Tegaserod (5-HT4 agonist，因為有心臟毒性於2007退出市場)、Cisapride（因有心臟危害已退出市場）、Mosapride（摩舒胃清）、Lubriprostone（美國商品名Amtiza）、metoclopramide (溫培朗，因可能造成嚴重的運動障礙，2009年美國FDA要求於藥品訪單上加註其危險性)。很有趣的是這一類藥物當中，其實主要包含5-HT (serotonin)的相似物，此類藥物均有心臟毒性上的疑慮，所以，原本Tegaserod在許多效度很高的臨床試驗中顯示其有效性，也因為2007年的一份研究報告【4】而被迫離開市場。至於Lubriprostone (Amtiza)是一種氯離子通道活化劑，作用於腸道黏膜上的氯離子通道，促使氯離子分泌於腸道中不被吸收，增加腸道水分而幫助排便。此藥物主要是會造成噁心、嘔吐等副作用，目前未在台灣未上市。
另外一些用治療其他疾病的藥物因為有造成腹瀉的副作用，也被少量的運用於治療便秘上。如：Colchicine (秋水仙素，用於治療急性痛風)、Misoprostol (Cytotec 用於治療胃潰瘍或是促進子宮收縮)、Erythromycin (紅黴素，用於治療嗜氧菌感染)等等，此類藥物並無大規模試驗報告，所已被歸類於效果不明以及安全性不明類藥物。
基本上，便秘的藥物治療是多樣性的。但是限於有效性與安全性的問題，在醫師開出處方前，應仔細詢回答病史、明確的診斷、以及詳細詢問藥物副作用，以期達到最佳治療效果與兼顧用藥安全。
參考資料
1.Davendra R. Satish S.C. R Efficacy and safety of traditional medical therapy for chronic constipation : Systemic Review. Am J Gastro. 2005;100:936-971
2.American college of gastroenterology Chronic constipation Task force. An evidence base approach to the management of chronic constipation in north America. Am J Gastro. 2005;100 S1-S22
3.http://www.phosphosodalawyers.com/
4.Thompson CA: Novartis suspends tegaserod sales at FDA’s request. Am J Health Syst Pharm 2007, 64:1020.
很可惜的是在現今所擁有的文獻記載當中，有關於常用的便秘藥物研究非常稀少，而且廣泛性雙盲高效度試驗也幾乎是付之闕如。以目前僅有的資料來分析，幾乎一些常用的藥物都不被認為具有長期且安全的療效，更遑論坊間一些強調天然草本的食品藥物（仔細去研究其成分，大多是含有現今常用便秘藥物做為主要成分）。當然，這與國內食品藥物管理局的規定有關，大部分的業者是以一些原料來標示（有一些便秘藥物本來就是從天然植物提煉出來的有效成分，如燕麥、車前子、決明子、大黃、婆蘋（sterculia）等等）。
一般而言，治療便秘最先要採取的方式是藉由飲食與生活習慣的改變來治療，其次才是依照診斷結果來進行藥物或是生理回饋治療，依照診斷，假如便秘屬於腸道蠕動的問題，則原則上是以藥物為主，如果是骨盆腔問題則是以生理回饋治療為主。如果效果不佳又再加上有明確的證據證實是解剖學上的病變，則最後才可以採用手術方式來治療。
治療便秘藥物可以區分為幾個大類。
一、 增加體積藥物（Bulk agent）
二、 軟便劑（stool softner）
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）
五、 其他類
2005年出現的兩篇文獻試圖藉由已發表過的文獻來分析回顧這一些藥物的安全性與有效度。【1-2】。下面就是綜合這兩篇文章的結論。
一、 增加體積的藥物（Bulk agent）:主要是纖維組成的藥物，市面上的藥物當中有psyllium(車前子種子的外膜，美國商品名metamucil)、Bran(麥麩)、合成纖維類（methylcellulos、Calcium polycarbophil）。台灣主要是Normacol plus(樂瑪可，含大黃與婆蘋的抽取物)與fybogel(成分主要是Psyllium)。這一類藥物主要的作用是藉由此類纖維在腸道中不被細菌或是人體酵素所消化，再加上因為纖維可以幫助把水分保留在腸道內，增加糞便的重量與體積，藉以幫助排便，達到緩解便秘的效果。治療的重點在於這一類纖維不被體內酵素或是腸道細菌所消化，才能達到治療便秘的效果。依照文獻回顧的分類，這當中只有psyllium是屬於具有中等有效與相對安全的特性。其他種類的纖維均被認為屬於不確定藥效或是無效的藥物。此外此類藥物絕對禁止使用於腸道阻塞的病患身上。
二、 軟便劑（stool softner）：主要是Docusate sodium 與Docusate calcium (美國商品名Colace)。此類藥物的作用在於兩方面，首先，它能夠軟化過硬的糞便介面，使其容易吸收水分而達到軟化的效果；其次可以幫忙促進大腸蠕動而達到促進排便的效果。這一些藥物在台灣並沒有上市。而且文獻中也沒有針對此一藥物的高效度臨床試驗，所以此類藥物被歸類於無效或是效果不明的藥物。
三、 滲透壓類藥物（osmotic agent）：此類藥物包括有Magnesium hydroxide（過氧化鎂）、Lactulose、Polyethylene glycol（克腸清粉劑）、Sorbitol等等。台灣有的藥物包括克腸清（PEG）、杜化液或樂可樂舒（Lactulose），鎂鹽類如Magnesium citrate（鎂福）、MGO（氧化鎂）、MgHO（氫氧化鎂）、Fleet Phospho-soda(佛利特護舒達)等等。基本上此類藥物主要的作用是在於利用腸道內滲透壓大於腸壁細胞的作用下，促使水分吸收減少甚至是讓腸壁細胞的水分滲透到腸道內。但是理想的狀況下是這一些離子不被腸道所吸收，但是臨床上或多或少都會被腸道所吸收，也因此此類藥物的使用上要特別注意。特別是這一些離子被人吸收後所造成的影響，如腎臟功能不佳或是有代謝性問題的患者以及懷孕的婦女。
這一類的藥物有效性與安全性為何？目前最有證據且有效的藥物就是PEG（克腸清），在多達八個臨床試驗中（其中有六個試驗是高標準廣泛性雙盲試驗）顯示，此一藥物是有效且叫不具副作用的藥物，因此被歸類於安全性高且有效的藥物。
此外，Lactulose(杜化液或樂可樂舒)，在十一項臨床試驗中顯示，其有效性較PEG為差，但是安全性則相近，所以此藥物是中等有效而安全性高之藥物。
至於鎂鹽類藥物，則由於在一些較為不良的臨場試驗中顯示出有效程度較差，且有針對於腎臟病患者使用上的疑慮，因此被歸類於效果安全性不明類藥物。
至於在台灣經常被使用於大腸鏡檢查前清腸藥物的fleet phosphor-soda (佛利特護舒達)，由於在美國因為從2006年開始，FDA就因為接到使用此一藥物造成腎臟的永久性病變，因此在2008-11月開始增列此一藥物的安全性使用原則與警語，並且由於在2004年開始出現的一系列藥害救濟訴訟，所以此類藥物已經在2009年於美國退出市場【3】。
四、 刺激性瀉劑（stimulant laxatives）：這一類藥物應該是最為古老的便秘治療藥物，主要是兩種藥物bisacodyl與senna(sennoside)，這兩種藥物台灣都有，名稱為樂可舒（Bisacodyl）以及仙賽落（sennoside）。其實坊間許多成藥也都是含有這兩種藥物其中一種。此類藥物的作用主要是在於刺激分佈於腸道的神經末端以幫助其增加蠕動速度而達到緩解便秘的效果。其副作用主要是腹痛、電解質失衡、肝臟毒性等等。長期使用是否會造成腸道反應便差或是腸道鬆弛則未有定論。Senna類藥物長期使用會造成Melanosis coli(腸黏膜變黑)的特殊現象，但是與大腸癌並無直接關係，動物實驗中有部分證實senna會造成某一種程度的致癌性，但是人體觀察中則沒有關連。此類藥物大多與纖維類（Bulk agent）合併使用於治療便秘，但是由於缺乏直接的證據顯示其長期的有效性，所已被歸類於中等有效與不確定之安全性。
五、 其他類藥物：此類藥物有Tegaserod (5-HT4 agonist，因為有心臟毒性於2007退出市場)、Cisapride（因有心臟危害已退出市場）、Mosapride（摩舒胃清）、Lubriprostone（美國商品名Amtiza）、metoclopramide (溫培朗，因可能造成嚴重的運動障礙，2009年美國FDA要求於藥品訪單上加註其危險性)。很有趣的是這一類藥物當中，其實主要包含5-HT (serotonin)的相似物，此類藥物均有心臟毒性上的疑慮，所以，原本Tegaserod在許多效度很高的臨床試驗中顯示其有效性，也因為2007年的一份研究報告【4】而被迫離開市場。至於Lubriprostone (Amtiza)是一種氯離子通道活化劑，作用於腸道黏膜上的氯離子通道，促使氯離子分泌於腸道中不被吸收，增加腸道水分而幫助排便。此藥物主要是會造成噁心、嘔吐等副作用，目前未在台灣未上市。
另外一些用治療其他疾病的藥物因為有造成腹瀉的副作用，也被少量的運用於治療便秘上。如：Colchicine (秋水仙素，用於治療急性痛風)、Misoprostol (Cytotec 用於治療胃潰瘍或是促進子宮收縮)、Erythromycin (紅黴素，用於治療嗜氧菌感染)等等，此類藥物並無大規模試驗報告，所已被歸類於效果不明以及安全性不明類藥物。
基本上，便秘的藥物治療是多樣性的。但是限於有效性與安全性的問題，在醫師開出處方前，應仔細詢回答病史、明確的診斷、以及詳細詢問藥物副作用，以期達到最佳治療效果與兼顧用藥安全。
參考資料
1.Davendra R. Satish S.C. R Efficacy and safety of traditional medical therapy for chronic constipation : Systemic Review. Am J Gastro. 2005;100:936-971
2.American college of gastroenterology Chronic constipation Task force. An evidence base approach to the management of chronic constipation in north America. Am J Gastro. 2005;100 S1-S22
3.http://www.phosphosodalawyers.com/
4.Thompson CA: Novartis suspends tegaserod sales at FDA’s request. Am J Health Syst Pharm 2007, 64:1020.
便秘系列之三：懷孕與便秘
便秘系列之三
懷孕與便秘
便秘在女性的盛行率約為男性的兩到三倍，而在青春期之前，卻是小男生便秘的比率叫小女生為高。原因為何有許多種說法。但是最多被認同的是體內賀爾蒙的影響。男女之間最大的不同是開始出現在青春期；在此時，男性由於睪固酮的影響之下，開始出現男性性徵：包含鬍子、聲帶、喉節、肌肉增長與毛髮增長等等。女性也是因為卵巢卵子的成熟進入月經週期，女性賀爾蒙如黃體激素、雌激素等等影響下，開始女性性徵的發育。
由於在女性的便秘患者當中，有相當比例的部分是起始於青春期前後，這也是為何在臨床觀察時發現女性便秘盛行率比男性為高的同時，開始懷疑是否因為是女性賀爾蒙影響了排便習慣。而且，女性在懷孕期間，便秘的比例增加的現象更進一步讓我們懷疑是否體內賀爾蒙的變化是導致便秘的主要因素。
之前的文章內容我們提到便秘的成因是多樣性的。在女性，一個廣泛性的調查發現，懷孕的婦女其便秘的盛行率可能高達40%【7】，那麼相對於一般民眾介於15%~20%的盛行率，約高出兩倍。原因是什麼呢？為何懷孕的女性來到婦產科門診時，除了噁心症狀之外最常見的症狀就是便秘呢？原因可以是以下幾個因素：
一、 懷孕時性賀爾蒙變化在腸道的蠕動與傳導上的影響
二、 因為胎兒與胎盤長大造成的機械性壓迫因素
三、 飲食的因素，包含水分、纖維攝取的影響
四、 身體運動量減少的影響
那麼體內的性賀爾蒙在腸道的運動上是扮演怎樣的角色呢？八零年代末期，兩篇有關於月經週期與腸道蠕動的研究【1-2】發現，儘管雌激素〔progesteron〕在體內濃度在濾泡期與黃體期有明顯的不同，卻發現其腸道蠕動速度並無明顯不同。相似的研究認為，儘管懷孕晚期時女性體內的雌激素濃度遠高於懷孕初期，臨床上卻是懷孕初期與中期時的便秘現象遠比懷孕後期嚴重，因此，雌激素在腸道蠕動所扮演的角色也許並不十分重要。
那相對於腸道蠕動速度，雌激素在對於腸道的平滑肌肉卻是扮演著抑制其收縮的角色【3-4】，但是這也僅止於動物試驗上的發現，在人體身上的表現上卻是不如動物身上般明確。
水分的吸收在懷孕的女性大腸是比一般人為高的【5】，這是因為體內雌激素影響之下造成，體內醛固酮（aldosterone）增加，促使水分吸收增加。也因此造成大便乾硬而不易排出。
至於機械性因素。由於胎兒成長子宮變大因而影響了大腸內“成形大便”的向前移動，因而造成便秘。此外，臨床上發現在多產的婦女身上其便秘狀況也比單一次生產或是未曾生產的婦女嚴重，這也許是因為子宮因胎兒成長變大變重，進一步影響到骨盆腔肌肉神經因受到長期壓力壓迫，不僅造成神經肌肉損傷而是便秘嚴重度增加，也可能因為便秘時的過度用力進一步造成神經損傷而使症狀更為嚴重。
食物的影響，一般相信因為食物中的不可消化纖維因為在懷孕時期的攝取減少而導致便秘的發生，但是這樣的觀察發現通常是在嬰兒出生後，母親因為忙碌於照顧小孩而疏於飲食上的均衡。此外，許多懷孕婦女會攝取較多的鐵劑作為懷孕期間的營養補充也許是促成便秘的飲食因素之一。
運動可以促進腸道蠕動，但是僅限於輕度且適量的運動，研究顯示【6】高強度運動（心跳達130~140/每分鐘，持續達三十分鐘）反而會使的腸道蠕動的速度便慢。
臨床評估
完整的病史包含完整的描述與便秘相關的腸道症狀，時間，頻率與相關因子是非常重要的，此外過去的病史包含甲狀腺低下、糖尿病等等也要詳細問知。理學檢查應包含會陰部、肛門外觀檢查、指診包含擴約肌功能等檢查。
檢驗方面應包含甲狀腺、血糖、鈣離子、鎂離子等等，應避免有放射線暴露的檢驗，也應避免腸鏡檢查，除非是懷疑有腸道腫瘤。如有必要，也可以運用核磁共振（MR）來檢查。
治療
飲食建議包含攝取水分、纖維等等。水分的攝取可以從食物或是飲料中去攝取，而纖維的增加雖然相信可以治療便秘，可是卻也可能會有導致腹脹、腹痛的情形。還有適度的運動也會有幫助。
藥物的使用則僅限於使用在症狀嚴重的懷孕婦女身上。藥物的使用原則應包含有效度、不會導致畸胎、不會經乳汁分泌以及耐受性良好等等。下列為常見藥物的安全性分類。
| Laxative in Pregancy | ||
| Safe | Caution | Unsafe |
| Lactulose | Saline osmotic | Anthraguinone |
| Glycerin | Castor oil | Tegaserod |
| PEG | Senna | |
| Bulking agent | Docusate Sodium | |
結論：懷孕時便秘的發生率較高，可能的原因是多重因素包含體內賀爾蒙、機械性因素、飲食與運動等等，治療上盡量是避免藥物的使用以及建議攝取足夠的水分、纖維再配合運動。藥物使用要小心可能對胎兒與母體造長的影響，完整的症狀評估與病史才是正確治療的最高原則。
參考資料
1. Hinds JP, Stoney B & Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonic transit? Am J Gastroenterol 1989; 84: 123–126.
2. Kamm MA, Farthing MJ & Lennard-Jones JE. Bowel function and transit time during the menstrual cycle. Gut 1989; 30: 605–608.
3. Gill RC, Bowes KL & Kingma YJ. Effect of progesterone on canine colonic smooth muscle. Gastroenterology 1985; 88: 1941–1947.
4. Scott LD, DeFlora E & Lester R. Pregnancy, sex steroids and contractility of rat colon. Dig Dis Sci 1982; 27:
5. Arnaud MJ. Mild dehydration: a risk factor of constipation. Eur J Clin Nutr 2003; 57: S88–S95.
6. Bonen A, Campagna P, Gilchrist L et al. Substrate and endocrine responses during exercise at selected stages of pregnancy. J Appl Physiol 1992; 73(1): 134–142.
7. Carret C, Diarmuid O’Donoghue. Constipation and pregnancy. Best Prac & Resear Clic Gastroent 2007; 21(5): 807-818.
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