直腸癌的治療，案例分享 

病例
楊先生
年齡:32
性別:男
職業:臨時工
種族:台灣
過去病史:B型肝炎帶原。


主訴:排便習慣改變與持續性便秘與血便情形約有一年之久，


楊先生因上訴症狀前來胃腸科門診就醫診治，經使用軟便劑治療並安排檢查。大腸鏡檢查發現一環狀潰瘍性腫瘤，位於距離肛門口約六公分並延伸到距離肛門約十公分。因環形生長導致直腸腸道狹窄與出血。切片檢查確認為腺癌，故轉介到門診接受進一步治療。


理學檢查
年輕男性，瘦小，臉色蒼白，呈現慢性疾病病容。問診過程略顯緊張，無表情。呼吸系統與心臟系統檢查正常。腹部略顯漲大，敲擊有鼓音，無明顯硬塊或壓痛點。腸蠕動略快。肛門指診發現為正常之肛門壓力，無明顯之外部痔瘡，約略於第三指節發現一環形硬塊，與直腸周邊臟器緊密相連且為不可移動之腫瘤。


影像學檢查
直腸腫瘤的特殊性有下列幾點
一、因為直腸功能的特殊性，包含排便解便等功能。
二、周邊有許多器官與神經，例如生殖泌尿等系統與神經。
三、因為直腸，特別是下段約距離肛門口七到八公分處為腹腔外器官，再加上骨盆腔為一固定大小之空間，要接近處理病肇有其先天之困難。
直腸腫瘤的臨床期別診斷可使用的工具較大腸腫瘤多。臨床期別主要依據TNM系統。包含
T:腫瘤侵犯的深度
N:周邊淋巴腺轉移
M:遠處器官轉移
工具方面則有:
經直腸超音波(TRUS)
好處:方便，便宜，又可提供一定的準確度
壞處:需要有經驗的操作者，國內方面較缺乏。無法判斷是否有遠處轉移。
電腦斷層檢查 (CT scan)
好處:方便，幾乎所有醫療院所都有，可同時檢查局部與遠處的腫瘤情況
壞處:局部診斷準確度不佳，有其侷限。需要輻射線暴露與顯影劑幫忙。
核磁共振檢查(MRI)
好處:準確度最高，但是需要精密的直腸線圈(需自費約兩萬元)
壞處:昂貴，需要時間長。


病患接受電腦斷層檢查後，臨床診斷為T3-4N2Mx Stage IIIc的直腸癌，依照臨床指引，病患須接受手術前電療合併化療。


術前電化療的目的主要在降低其臨床期別，特別是影響侵犯的周邊器官的腫瘤以及切除時可能其環狀邊緣少於2mm的腫瘤。九零年代丹麥的研究證實了局部電療可以降低局部復發的機會，但是卻沒有證據顯示可以降低遠處轉移的機會。


為期七週的放射性治療搭配口服的化療藥物連續16週，依照2009年 Cleveland Clinic在annals of surgery(1)所發表的報告顯示在電療完成後八周可以達到最佳的腫瘤縮小效果。


楊先生在接受完術前放射線與化療合併治療後，再次接受電腦斷層掃描與血液癌胚抗原檢查，發現腫瘤有顯著縮小以及局部淋巴腺縮小。卻又發現有些許腹水出現在腹腔，這是一種不好的現象，一般而言一位年輕男性無明顯肝臟病史(雖為B型肝炎帶原卻是肝功能正常)。出現腹水第一個要想到的是病患的癌細胞有腹腔內轉移的現象。果不其然，腫瘤指數依然杵於高檔，這更間接證實病患體內腫瘤細胞活性依然十分旺盛。


楊先生接受直腸根除手術並直腸肛門吻合與分流之暫時性人工肛門。手術當中發現病患有下腹部以及骨盆腔內的腹膜瀰漫性擴散。因此同時進行下腹腔，腸繫膜以及骨盆腔之全腹膜切除手術(此為cytoreductive surgery之一部分)。


Cytoreductive surgery with intra-peritoneal chemotherapy or early post-operative intra-peritoneal chemotherapy是Dr. Sugarbaker於1995年(2)開始介紹於治療腸道腫瘤之局限於腹腔內瀰漫性擴散治療。早期的報告顯示針對於某一些腸道癌症，如盲腸之Pseudomysoma peritoni有極佳的治療效果，對於大腸直腸癌來說，達到完整的cytoreductive surgery合併腹腔內化學治療可以為這一些病患達成約25%的五年存活率，如果沒有進行此一手術，這一些病患通常無法存活超過12個月，多數死於因腹腔內瀰漫性腫瘤導致之腸阻塞。


楊先生接受完手術後順利恢復，手術後第八天出院回家。並於手術後第四週開始接受化學治療。











1、Predictive Factors of Pathologic Complete Response After Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer. Annals of Surgery  •  Volume 250, Number 4, October 2009
2、Peritonectomy procedure. Annals of Surgery Vol 221, No.1 p29-42, 1995